唐艳
罗江区人民医院 外科 四川德阳 618500
肝硬化(liver cirrhosis)是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段,代偿期无明显症状,失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。导致肝硬化的病因有很多，我国以乙型肝炎病毒为主，在欧美国家，主要以酒精和丙型肝炎病毒为主。此外，还存在脂肪性肝病、免疫疾病、药物及化学毒物等多种常见病因。
肝硬化通常起病隐匿,病程发展缓慢,根据不同的时期的临床表现，可以分为肝功能代偿期和失代偿期。
（一）肝功能代偿期
大部分患者在此期无症状或症状不明显,可有消化道症状，如腹部不适、食欲减退、消化不良和腹泻等,多呈间歇性,常于劳累、精神紧张时出现,休息及使用助消化的药物后可缓解。
（二）肝功能失代偿期
患者症状较明显,主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。
肝功能减退常表现为消化吸收不良，如食欲减退、恶心,腹胀,餐后加重,荤食后易腹泻。患者的一般情况较差,面色黑黄,晦暗无光，消瘦、乏力,精神不振，皮肤、巩膜黄染、尿色深。常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。此外，常出现性激素代谢异常，雌激素增多,雄激素减少。男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等，女性有月经失调、闭经、不孕等症状。
门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹壁静脉曲张呈“海蛇头”样改变。病人常自诉腹胀、可见其腹部膨隆，状如蛙腹，甚至出现脐疝。患者可出现脾大、脾功能亢进，导致血小板及白细胞减少,增生性贫血,易并发感染及出血。少数患者可见肝肾综合征、肝肺综合征等,是继病因之后推动肝功能减退的重要病理生理环节,是肝硬化的主要死因之一。
临床上应掌握肝硬化患者目前的症状来初步判断其病情的严重程度，根据患者患病及治疗经过、目前病情与一般状况、心理-精神-社会状况，实验室检查结果及其身体状况，如意识状态、营养状况、皮肤和黏膜、呼吸情况和腹部体征等作出护理评估，找到最合适的护理措施。
一般护理：
(1)饮食护理:饮食治疗原则:高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食,严禁饮酒、低脂肪饮食，避免动物脂肪，并根据病情变化及时调整。在此基础之上做好口腔护理，以增进食欲。
1)蛋白质:保证蛋白质的摄人量，以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质,待病情好转后再逐渐增加摄入量,并应选择植物蛋白,例如豆制品,因其含蛋氨酸芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。肝性脑病患者严格限制蛋白的摄入。
2)维生素:摄入适量的新鲜蔬菜和水果，以保证每日所需维生素。
3)限制钠和水的摄人:有水肿或腹水者应限制钠的摄入(食盐1.5-2.0g/d),进水量限制在每天1000ml左右。
应向病人介绍各种食物的成分，例如:高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品等,应尽量少食用。
4)避免损伤曲张静脉:忌食冷硬、刺激性食品。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食,进餐时细嚼慢咽,咽下的食团宜小且外表光滑,切勿混入糠皮硬屑、鱼刺等坚硬、粗糙的食物,以防损伤曲张的静脉导致出血。
(2)皮肤护理:黄疸可致皮肤瘙痒，做好皮肤护理，用温热水擦浴或涂止痒剂，防止抓伤皮肤引起出血、感染。考虑患者长期卧床，可以给患者准备气垫床，并每隔3h对其进行翻身。患者皮肤表现出红肿等过敏症状，要及时采取消毒措施。沐浴时应注意避免水温过高,或使用有刺激性的皂类和沐浴液,沐浴后可使用性质柔和的润肤品;皮肤瘙痒者给予止痒处理,嘱病人勿用手抓搔,以免皮肤破损。
(3)保证充足的睡眠和休息，减轻肝脏负荷。患者身体抵抗力差，应嘱咐患者多注意休息。失代偿期病人以卧床休息为主，但过多的躺卧易引起消化不良、情绪不佳,故应视病情适量活动,活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。保持肠道通畅，防止便秘,口服硫酸镁溶液导泻或酸性液灌肠。
食管、胃底静脉曲张破裂出血的护理：
观察患者有无呕血及便血，保持大便通畅，避免排便用力。一旦发生消化道出血，迅速建立静脉通路，按输血量调节输液种类和速度。应遵医嘱及时为其补充血容量，对其出血量准确记录，监测生命体征。严格控制其饮食，限制对蛋白质以及钠盐的摄入量，预防肝性脑病的发生。按时应用止血药,注意药物不良反应，及时清理呕吐物、排泄物，特别是意识不清者呕血时注意防止误吸。
腹水患者的护理:
大量腹水者卧床时可取半卧位,以使膈下降,有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。出现脐疝时使用护带，防止脐疝破溃引起腹水外漏，增加感染机会。有水肿的卧床患者，避免长时间局部受压，防止破损，勤翻身，使用气褥或气垫交替托起受压部位。使用利尿药的病人，应该向其详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法。教会其观察药物疗效和不良反应，注意抽血查电解质。利尿速度不宜过快,每天体重减轻一般不超过0.5kg。
每日观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围和体重。记录24h出入量，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者,或遵医嘱应用利尿剂放腹水后更应密切观察。
在患者腹腔穿刺放腹水时，应在术前测量其体重、腹围、生命体征，嘱咐其排空膀胱。放腹水不可过快过多，术中及术后监测生命体征,观察有无不适反应。术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带,以免腹内压骤然下降而出现腹腔脏器充血。记录抽出腹水的量、性质和颜色,腹水培养接种应在床旁进行,每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。放水后观察患者意识变化，发现肝性脑病先兆者及早处理。
心理护理：
肝硬化患者合并上消化道出血时，病人常恐惧、紧张，护士应沉着冷静的接待，配合医生抢救的同时稳定患者情绪。因患者长期生病在床，易产生焦虑的心理，应多进行心理疏导，陪其聊天以缓解负面情绪，树立病人战胜疾病的信心。帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，并发症的预防及早期发现。指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状时,或消化道出血等其他并发症时,应及时就诊。
综上所述，肝硬化的有效护理也是治疗患者疾病，减轻患者痛苦的重要一大基石。有效而全面的护理可以使患者的身体状况得到全面改善，提高其生活质量，帮助患者重拾抵抗疾病的信心。