（1）钟慧，（2）王雪
西部战区空军医院 610061
摘 要：中心静脉置管（PICC）技术近年来因相对安全、成功率高等显著特点成为血液肿瘤患者给药的主要途径之一。随着我国医疗科学技术的不断发展进步，如何提升PICC的安全性，降低相关性血栓性疾病的发生率成为当下亟需研究的问题。本文通过对中心静脉置管（PICC）相关性血栓进行简要概述，并对血栓形成原因进行具体分析，并深入探究物理干预在预防PICC相关性血栓中的应用，以期为今后的相关性血栓疾病的预防工作提供交流借鉴。
关键词：物理干预；血液肿瘤；静脉导管；附壁血栓
引 言
经外周静脉穿刺中心静脉置管又称PICC，即借助导管直连心脏附近的静脉，其优势在于保护上肢静脉、减轻患者疼痛、提高治疗效果，在临床治疗中广泛应用。PICC技术随着医疗科技的发展而日渐完善，其避免了反复穿刺的痛苦，为长期治疗提供了基础保障。虽然优点诸多，但以PICC导管相关性血栓为代表的并发症仍不容忽视，一旦发生导管相关性血栓势必会影响到患者的治疗，而血液肿瘤患者又是血栓的易发人群，因此做好相关预防工作具有一定的现实意义。本文将对物理干预在预防PICC相关性血栓中的应用进行综述，现将内容整理如下。
一、静脉置管相关性血栓概述
1.1导管相关性血栓的概念与临床症状
导管相关性血栓隶属置管常见并发症，内皮细胞受损后凝血因子受到影响最终形成血栓。临床症状主要有：肢体肿胀、发红，导管走行部位或临近部位疼痛，导管功能下降，严重情况下个别患者会出现严重肺动脉栓塞的临床症状。据统计，中心静脉置管相关性血栓发生率高达2%～38.5%，足见其危害之大。
1.2导管相关性血栓形成的时机及诊断方法
肿瘤患者在接受PICC化疗的过程中，无症状血栓除发生率高于有症状血栓外，发生时间也同样较早。很多患者忽略了平时的常规检查，往往等到出现临床症状才选择进一步检查，彼时已到晚期，为后续治疗增大难度。目前诊断方式多以多普勒超声静脉检查为主，若检查结果尚未确定，则可以依次采取间接CT静脉造影、磁共振成像、静脉造影的成像方法进一步诊断。
二、形成中心静脉置管相关性血栓的原因
2.1静脉血管壁损伤
常见的静脉血管壁损伤分为机械性损伤（送管速度过快）、化学性损伤（化疗药物）、感染性损伤（细菌血性感染）三种，均发生于PICC穿刺置管的过程中。静脉血管内膜中的内皮细胞受损，内皮细胞表面的覆盖物如糖蛋白等能起到抗凝作用，防止血小板的黏附。而静脉壁受损后血小板聚集黏附其中并释放生物活性物质，进一步加速了血栓的形成。
2.2静脉血流缓慢
静脉血流滞缓受多方面因素影响，同样会导致相关性血栓形成。一是血液肿瘤患者在接受化疗的过程中出现胃肠道功能障碍，身体因疲乏而无法行动，终日卧床导致血液流动缓慢；二是患者在实施PICC后，导管置入静脉中因顾虑导管脱出与机体承受疼痛问题导致上肢行动受到限制，从而导致血液流速放缓继而淤滞；三是导管本身在静脉中形成机械性压迫，致使静脉血液流动受阻而降低速率，加剧相关性血栓形成风险。
2.3血液高凝状态
血液高凝状态已被公认为致使血栓形成的主要因素之一，具体原因如下：一是血液肿瘤患者中的肿瘤细胞为了保护自身不会被破坏，在代谢过程中激活凝血因子，从而释放大量促凝物质，保持血液处于高凝状态；二是血液肿瘤患者在接受PICC化疗期间胃肠道反应导致患者饮水量保持较低水平，血液因流速缓慢而呈现高凝状态；三是肿瘤细胞通过降低抗凝血酶原水平，从而降低机体抗凝水平发生凝血。
2.4导管因素
2.4.1导管尖端位置
相关性血栓的形成根据导管尖端的位置而不同，同样是在上肢实施PICC，导管尖端处于上腔静脉与腋窝的相关性血栓发生率分别为21%与60%。此外导管尖端异位容易产生药物外渗，药物的化学反应使相关性血栓的发生率有所增加。
2.4.2导管材质与型号
除导管位置外，制作导管的材料同样容易引起相关性血栓的形成。导管材料若是质地过硬则容易损伤血管，因此通常情况下应选用材质较软的导管。不仅如此，相关性血栓的发生率亦与导管直径息息相关，导管粗大容易因摩擦导致血管内膜受损。
2.5置管者因素
使用者操作不当同样是导致相关性血栓的诱发原因。依据《静脉治疗护理技术操作规范》，医护人员进行PICC置管操作，应经专业培训后考核合格并具备五年及以上经验方可胜任。因此专业熟练的操作技巧能够防止血管内皮受损，有效降低相关性血栓的发生概率。
2.6年龄因素
血液肿瘤常见于中老年人，且中老年患者因机体组织老化与红细胞功能衰减，血液黏稠的情况更加容易出现，因此高龄患者在PICC置管过程中血液凝固与相关性血栓的发生率也相对更高。
2.7其他因素
除上述因素外，患者有无血栓相关病史、输注高渗性溶液、化疗置管时间等亦是形成血栓的重要诱因。
三、物理干预在预防血栓形成应用
3.1护理干预
一是合理选择导管。在实施PICC前，医护人员需根据患者的情况选择适宜型号的导管，导管直径大小通常为静脉的一半。此外应首选粗且直的右侧贵要静脉作为穿刺点，以防导管异位的情况出现；二是全面风险评估。医护人员在实施PICC前应对患者的既往病史与血常规检测结果进行收集，根据患者可能存在的风险因素构建评估模型，做好高危人群前期筛查工作。必要情况下置管过程可选用B超引下置管，提升患者舒适度，减少血栓生成几率；三是严格操作规程。医护人员应严格遵循无菌技术操作规范，尽可能做到一次完成，避免反复穿刺损伤静脉壁，在置入导管后注意观察导管位置，调整至最佳位置后做好相关交接记录工作后方可拔出导丝，减少相关性血栓生成率。
3.2置管维护
一方面是科室设立置管维护小组，定期召开会议分析PICC维护重难点，并设置巡视频率，记录患者置管期间各项体征以及术肢周长、肿胀程度等。同时置管维护小组应对责任护士进行知识与培训考核，以确保其能够胜任PICC维护工作；另一方面则是医护人员掌握正确的冲管与封管方式。即脉冲式冲管与SASH封管方式，在导管维护过程中需要分别注意避免强行冲管以及保持导管正压状态。给药过程中若滴速放缓，则需要及时查明原因，必要情况下可通过X线检测导管位置。尤其是针对恶性肿瘤以及老年患者需关注血凝指标，适当使用预防性应用抗凝剂以实现改善血液粘稠度，防患于未然，但使用过程中需要注意要严格控制使用量，长期使用抗凝剂会损伤患者脏器组织。
3.3上肢握拳训练
物理干预以物理治疗为基础，通过握拳锻炼来达成促进血液循环与预防相关性血栓的目的。相关医护人员在置管前指导患者及家属，使其熟练掌握握拳训练的动作要领以及注意事项等，家属要定期测量患者臂围，如发现异常及时就诊。握拳训练具体实施步骤：患者自PICC置管起第二天起手执握力球反复进行松手、握拳、松拳练习，间隔休息5min，每次坚持30min，每天练习至少5次，根据个人承受范围内循序渐进，尽量避免穿刺点受到压力而损伤静脉壁。
四、结语
综上所述，本文就中心静脉置管相关性血栓进行简要概述，对血栓的具体成因以及在物理干预在预防血栓的实际作用进行深入分析探讨。医院要针对该项工作引起重视，医护人员需结合患者实际情况进行指导，以此更好地降低相关性血栓的发生率与感染率，促进患者机体早日康复。
参考文献：
[1]胡英芳, 郭晓玲. 物理干预在预防血液肿瘤患者中心静脉置管相关性血栓中的应用[J]. 重庆医学, 2017, 13(v.46):145-146.
[2]汪洋, 孙英杰. 肿瘤化疗患者中心静脉置管相关性血栓的原因及护理干预的研究进展[J]. 广东医学, 2013, 34(004):635-637.
[3]胡琪, 袁建涛, 王桂芳. 肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素及护理干预研究进展[J]. 中外医学研究, 19(2):3.
[4]贾丽平, 周峥. 肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓形成的危险因素及护理干预研究进展[J]. 护理实践与研究, 2020, v.17(03):60-63.
钟慧 性别：女 单位：西部战区空军医院 邮编：610061 出生年月：1994年7月 民族：汉 籍贯 ：四川内江 学历：本科 职称：护师 研究方向：临床护理