党亚梅 吴福喜 江妙玲 陈翠薇 黄丽红 翁穗芸 通讯作者：黄兴兵
（广州医科大学附属脑科医院，广东 广州 510073）
【摘要】： 精神分裂症是精神类疾病中对患者的生活质量和社会功能影响最大的一类疾病，全世界大约有1%的人终身饱受精神分裂症的困扰。本文汇总目前报道的关于精神分裂症的心理治疗现状，结合作者自己的心理治疗经验，提出了一种治疗精神分裂症的心理治疗阶梯式团队治疗方案。
【关键词】：精神分裂症；心理治疗，梯队式团队
精神分裂症（Schizophrenia，以下简称SP）是以思维、情感、行为等方面障碍以及精神活动不协调为主要表现的一组精神病，其致残率、复发率高，一经确诊就需要长期乃至终身服药。精神疾病的发病，普遍被接受的是生物-社会-心理所致发病模式，其中，一致赞同的是精神障碍的压力—脆弱模型：含有基因、童年创伤或环境因素等的精神疾病患者，容易被一些紧张事件诱发，而且一旦发病，病情会较其它患者为重，同时，这类患者发病，多数是在情绪容易受环境影响的少年晚期和成年早期[1]。目前，SP的治疗以药物治疗为主，因为药物的副作用以及SP患病的严重性，疗效欠佳，鉴于SP的发病还有社会心理因素，SP的进一步治愈期望被寄托在了心理治疗领域成为必然。笔者总结目前报道的对于SP患者进行的心理治疗主要项目有：（1）家庭治疗（2）个体治疗（3）团体治疗，本文就目前的关于SP的心理治疗进展情况做以下的综述，继而提出自己的关于对SP患者进行心理治疗的临床思路。
1 治疗方法
1.1家庭治疗
1.1.1 理论基础
家庭对个体具有重大、持久的影响，是个体最重要的社会支持系统。家庭治疗的理论基础主要有：（1）精神分析理论（2）系统论和控制论（3）依附理论（4）建构主义[2]。
家庭治疗之所以能应用于SP的患者，基于以上的理论，论述的观点有（1）动力取向心理治疗理论模型的观点[3-5]：SP的病理基础是早期的母婴关系遭到破坏导致的自我发展缺陷；（2）精神治疗师格罗特杨的观点：“缺少结构的家庭或者家庭成员没有清晰的角色定位，这会培养出不清晰或者模糊自我认同的孩子”[6] 。（3）笔者从2015年开始对伴有难治性幻听的SP患者进行针刺治疗临床研究，对于一些治疗效果欠佳的患者在治疗结束后进行心理治疗时发现：在SP患者早年的成长过程中，父母的个性以及生活、工作的习惯和态度（积极性、主动性等）等问题的两极对立化、相互冷漠和抗拒不接纳、暴力相向同样给患者的自我发展造成缺陷，而这种对抗的模式往往还有代际传递的迹象，结论：关系分裂的父母，会促成精神分裂的孩子，本人的观察支持了金卫东、刘小林[7]总结的关于SP患病的心理机制：SP的原发性障碍是联想障碍、情感淡漠、孤独症、矛盾症。所以，除了药物治疗，家庭治疗是SP患者康复首要的第一步骤。
1.1.2家庭治疗的进展
临床上也有大量的文献报道家庭治疗有益于SP患者的疾病康复。如有报道：利用系统家庭治疗方法治疗康复期SP患者，通过量表评分，治疗组躯体化、人际关系、强迫、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性评分与对照组对比有统计学意义，患者的心理健康状态有明显好转;较多家庭治疗研究报道：能提高患者服药的依从性，有效改善患者精神状态、增强自信心和社会适应能力，提高患者家庭功能和社会功能，同时改善患者子代心理健康状态，维持家庭和谐气氛[8-11]。报道的家庭治疗的效果似乎都有效，没有无效的报道，观察的患者情况都是“有好转”。
1.1.3目前针对SP患者家庭治疗的流程
在报道的众多的家庭治疗模式中，系统性家庭治疗是笔者比较认可的，并在临床中积累了一些经验的治疗方法，其流程依据临床报道及本人的心理治疗经验总结如下：
（1）组织家庭成员参与到分裂症患者的治疗过程中，加强患者及其家属对于疾病的认知，使其认识到家庭支持的重要性；（2）了解患者家庭具体情况，包括家庭成员关系、教育背景、工作状况、经济状况等，了解家庭成员对于家庭目前状况的内心想法，从而更具针对性地进行家庭心理治疗；（3）明确患者家庭成员之间存在问题，提出家庭冲突假设问题，明确家庭成员的责任以及患者患病在家庭运转过程中的作用，引导患者及其家属寻找恰当的解决冲突的方法；（4）了解患者的心理状况，鼓励患者和其家属进行交流、勇于表达和发泄情绪，有效缓解负性心理情绪；（5）指导家庭成员及时发现患者的危险行为，采用正确的方式化解；（6）治疗师就家庭某一特定问题，定期进行家庭成员角色互换，增进家庭成员互相理解；（7）向患者传授生存、婚姻知识，鼓励患者自行管理精神治疗药物，提升患者的自主性，培养良好的服药习惯[8,10]。
1.2 个体治疗
1.2.1 理论依据
目前报道的对于SP患者进行个体心理治疗，主要包括两种治疗方法：一是心理动力学心理治疗，二是认知行为治疗[12]。
精神分析学家认为：SP的发生，不但与患者早年的母婴关系的破裂相关，还认为SP的发生是由患者幼年至成年生活中遭受的困难遭遇所造成的[13]。临床发现患者对幻听内容的描述多种多样，常有很大的个体差异性，但是，却总是会受患者的教育程度、所处的民族文化、宗教文化等的影响，并且会和患者目前的潜意识内容相关。陈强庆等[14]也通过研究证实：SP患者言语性幻听的内容与患者经历的生活事件及患者的心理活动密切相关。另外，国外有研究发现[15]：有持续性幻听的SP患者，其认知洞察力，即患者对自身状况的准确认识，包括对行为问题、病因和治疗需求的临床准确理解与患者的生活质量呈正相关。心理学家默瑞·斯丹认为：分析心理学的目的是增加我们的个人自由以及发展我们作为人类关于“完整性”的意识，所以，修复并治愈创伤，提高个人洞察力、发展有个人能动性的个体，个体心理治疗对于SP患者来说是一条必要的通路。
1.2.2 个体心理治疗的进展
心理动力学心理治疗源自于早年的精神分析技术，并做了发展和改良，它主要聚焦于情感以及情绪表达，探索回避痛苦感受和强迫性重复的潜意识机制，聚焦早年经历对当下的影响，关注治疗关系以及自由表达[16]。国内外有研究表明，药物治疗联合长程动力学心理治疗能显著改善患者的精神症状，提高共情水平以及社会功能等[17-18]。
认知行为治疗(CBT)在目前被认为是精神疾病最具疗效的心理干预方法之一，能够针对问题帮助病人改善认识并改善导致情绪问题及精神病性症状的不良信念，对轻至中度精神分裂症患者有显著疗效 [19-21]。通常心理治疗是和药物治疗相结合的，但有一些研究显示，CBT能在一些病例中取代抗精神病药物[22]，笔者认为，对于某些精神疾病来说，也许有这个可能，但是，对于认知功能损害比较严重的SP患者来说，药物治疗基本是必不可少的。在CBT的基础上，有学者基于精神分裂症认知偏倚、认知缺陷和心理理论方面的基础研究提岀一种治疗方法，称为“元认知训练 ”(MCT)，即对认知本身进行监测、解释、评估和调节的信息加工过程。在一些临床研究中，有报道使用“元认知”方法对SP患者治疗，可以改善患者轻到中度妄想和阳性症 状 ，同时治疗的接受性也有明显的影响作用 ；还有报道MCT可以显著改善精神分裂症患者的主观性偏执型思维或认知偏倚问题[23]。另外，在认知治疗的同时，主要以行为治疗为主的方法也在探索，其中叶青、唐登华等[24]利用暴露控制法治疗长期有幻听的慢性SP患者，发现此治疗方法不但能在幻听的强度、频度、幻听的效应上逐渐得到改善，还能促进SP患者全面康复，改善社会功能。另外一些人则对于SP患者的幻听管理进行研究[25,26]，提示患者使用忽视幻听，听音乐，看电视，和别人交谈，练习放松技巧，分散自己的注意力或转移注意力以及运动和游戏等有助于减轻幻听症状。同时，相应地，也有因为应对幻听有促使患者游戏和手机成瘾的报道[27]。
1.3 团体治疗
1.3.1 理论依据
概括目前临床上报道的关于SP患者的团体治疗主要包括两种：（1）认知行为治疗为主的心理成长团体（2）艺术治疗为主的治疗团体，如游戏疗法（包括心理剧）、音乐疗法、绘画、园艺、手工等。前者常常穿插后者的一些治疗技术。
认知行为治疗方法认为：（1）人的思维、情感进一步行为的问题都是在人际交往中或特定的社会环境下产生、发展和维持的，那么，解决这些问题就可以通过集体关系的功能得以实现。临床已经证实SP患者的发病与其成长环境相关，那么，相反的处境：被接纳、被支持、被鼓励则对患者有治愈作用，正如布莱恩·费德曼所言：“我们需要创造一个安全的空间，使创伤和不安全的依恋得以打开”。（2）人是社会性聚集动物，那就要在社会化的群体中学习，并在群体互动中逐步形成对世界、对生活环境以及关于自我的认知体系，以此构建自己的人格体系。
实践证明：艺术治疗也是促使心、灵成长的一条路径，正如Eva Pattis所说：心灵的生长可以是多路径的，不一定只沿着“自我-意识”这条单一的路径。艺术治疗是一种通过表达性艺术(包括绘画、音乐、舞蹈、戏剧、园艺等多种艺术形式) 来进行心理诊断与治疗的方式。 艺术治疗的关键是创造艺术的过程，它包含了大量的积极想象，正如 Joan Chodorow的观点：积极想象能转向人格的重塑。
1.3.2 团体治疗的进展
SP患者在功能性疾病中是社会功能损害最为严重，预后最差的一种疾病。 针对慢性SP患者的认知偏倚和缺陷，自我管理能力和社会功能的减退，心理医生组建了一些针对性的团体治疗，如有针对患者精神退缩的整合性治疗团体、针对SP患者症状的表达性治疗团体、提高患者自尊为目的的团体、以及提高患者的社交能力为目的的团体等[28-32]，经过治疗观察，这些报道显示，在团体努力下，患者的认知洞察力、社会功能、自我管理能力都有一定程度的改善，所以值得精神科医生以及心理医生的积极关注和推进 。
关于艺术疗法治疗慢性的SP患者的效果，目前有众多的报道，提示：对SP患者进行艺术团体治疗，可以改善患者的情绪、精神病性症状，提高患者的自理能力和社会认知力，改善患者的社交能力和社会功能[33-37]。 另外，一项发表于《英国精神病学杂志》的研究中，来自英国、荷兰及瑞士的一组研究者开展了一项入组275名精神分裂症的规模较大的对照研究，结果显示：治疗组和对照组相比，身心舞动治疗对于精神分裂症阴性症状没有明显疗效[38]。而挪威Grieg学院音乐治疗中心Monika Geretsegger及其他研究者进行了一项回顾性研究，显示音乐疗法作为辅助疗法与常规疗法联用时，有助于改善精神分裂症及分裂样精神障碍患者的全身情况、精神状态（包括阴性症状和一般症状）、社会功能以及生活治疗。但是，实际疗效取决于治疗次数和治疗质量，具有时间相关性和剂量相关性[39]。
2. 阶段性小结
从以上的从团体到个人的各个方面研究总结看，对于精神分裂症患者，心理治疗视乎有令人乐观的现状和前景，但我们不得不看到一个事实：心理治疗从它在心理领域驰骋开始直到半个世纪之前，在精神分裂症治疗领域它是被排除在外的，被排除的唯一理由就是：治疗的难度大，效果不理想。SP患者病程长，长期心理治疗几乎是不可能的事情，即使是一些团体治疗，也和治疗次数和治疗质量有很大的相关性。SP患者的药物治疗一直在不断的探索和发展之中，就像心理治疗也在不断地探索和发展之中一样，以上的综述就是众多心理医生探索的成果。但是，这些荟萃总结的一个不足就是高度异质性：（1）研究对象多样，包括即使是同一类群体，疾病种类和严重程度不同，生物、社会、心理因素致病因素的程度也不同；（2）即使是同一类的治疗如CBT，如团体治疗，其强度等级、方法也会不同；（3）执行治疗的主体：心理治疗师治疗水平也不同，这就给临床治疗和研究带来了很多的困难。心理医生同时也必须接受的事实是：面对SP发病因素的复杂性、发病症状的多样性、病情带给患者的认知的不同程度的损害性、患者精神退缩的顽固性等都会带给治疗的效果和治疗时间上的持续性困难。以上各种心理治疗方法都可能有效，但是，各种治疗方法单打独斗，对于SP的整个病程来说都无疑于隔靴挠痒。
3. 可能的发展方向及模式
鉴于针对SP患者心理治疗的如此难度和长程性，笔者认为，有必要集社会的力量来组建针对SP患者的治疗规范，包括试行一整套的阶梯式团队治疗模式，这个模式由特长于不同治疗方法的心理治疗师或心理咨询师、社工组成梯队性团体，或许，还需要一定的治疗基金来支持进行。组建具有程序性、梯队性的团队的好处是：一方面，可以对SP的发病因素各个环节针对性地疗愈；另一方面，能减少治疗师对于治疗总结果的期待性，但会从各阶段性治疗中得到更高的成就感，减少职业倦怠的可能性，同时，治疗师可以在同一个团队阶层里互助互学、共同成长；第三，能保证患者及时、连贯性地接受一个长期有序的治疗过程。为此，本人提出以下的关于SP患者的阶梯性治疗团队的思路：
第一梯队：家庭治疗团队，治疗目的可总结为“分”。根据患者的发病因素，家庭治疗团队的主要作用是将患者的问题从原生家庭系统中剥离出来，家庭成员和患者各自改变，为患者下一步的个人成长打下基础；
第二梯队：个体治疗，治疗的目的是“提”。这个梯队包括两个基本梯队：（一）心理动力学治疗梯队；（二）认知行为治疗梯队。前者以疗愈创伤，了解患者的潜意识患病机制，提高患者的自尊、自信为治疗目标；后者可采用CBT或EBT方式，提高患者认知洞察力；如果患者有幻听症状，则需要加第三团队（三）暴露疗法治疗团队；以无条件接受患者的幻听、迫使患者面对自己的问题、提高患者日常的自我管理能力以及寻找最佳的幻听应对策略为主要目标 ；
第三梯队：团体治疗团队，治疗的目的是“拉”。分为（一）医院内团体治疗团队；（二）医院外治疗团队。前者以治疗性目的为主，由心理治疗师带领，以团队中提高患者的认知水平、情感表达能力、心理创伤疗愈为目标；后者可由治疗师带领，也可以由经过培训的社区工作人员、心理咨询师带领，以艺术疗法、参与社会工作等为主，“拉”患者走出自我世界，走向社交和社会，逐步提高自我管理的意识和习惯等。
备注：
1 SP心理治疗排除标准： 单纯是因为器质性疾病所致；患者正处于急性发病期；患者已经有思维情感障碍不能正常地进行言语交流等其它因素不能接受心理治疗者。
2 SP的精神症状分为阴性与阳性两种。 相对于阴性症状，阳性症状的幻觉、妄想等更容易引起患者抑郁、焦虑情绪，促使患者伤害自己或者他人。所以，在心理治疗过程中，有必要特别针对患者的阳性症状所一些特别的治疗。所以，在团队的第二梯队，需要特别关注有幻听的SP患者的治疗，所以特加暴露疗法专项。
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基金项目：本文受广州市医学重点学科项目支持，系广东省中医药局科研项目?“针刺治疗精神分裂症患者难治性幻听的疗效研究及机制探讨”（编号：21092255）研究成果