王冬妮1 王雅丽1* 王雷2 张明远1 杨蓉蓉1 张健1
大同市第三人民医院，大同037000；2. 南京大学医学院附属鼓楼医院 210008；
【摘要】目的 探讨内镜粘膜下剥离术（ESD）疗效与安全性。方法 收集143例患者的临床资料，评估其疗效与并发症情况。结果 早癌、癌前病变及黏膜下肿物114例，整块切除率为94.03%；胃食管反流病29例，阀瓣Hill分级均由II级或III级提升至I级。并发症经内科治疗均成功，3例狭窄经扩张可正常进食。患者术后功能及症状均有改善。结论 ESD在治疗多种消化道疾病方面有较好疗效，其安全性高，并发症发生率低，值得临床推广。
【关键词】内镜粘膜下剥离术；胃食管反流病；消化道肿瘤
目前内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成为治疗多种消化道疾病的常用治疗方法之一，在治疗胃食管反流病、黏膜下肿瘤、消化道早癌及癌前病变方面疗效显著。本次研究针对ESD治疗消化道多种疾病的疗效及安全性进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年6月至2020年4月于大同市第三人民医院及南京鼓楼医院行ESD手术治疗的143例病例，收集临床及内镜资料。
1.2 纳入、排除标准
纳入标准：（1）符合相关疾病临床及内镜诊断，经术后病理组织检查确认；（2）符合ESD手术治疗适应证及扩大适应证。（3）胃食管反流病组符合PPI治疗无效的不伴有明显食管裂孔疝的GERD患者，内镜下II级或III级（Hill分级）[1,2]。（4）患者知情同意。
排除标准：（1）ESD手术未成功者；（2）病变侵袭至固有基层或出现淋巴结转移者。
1.3 方法
全身麻醉下行ESD术，应用白光、染色放大技术判断边界。食管及胃以切开刀行点标记，行黏膜下注射至病变抬举。距外缘5mm处切开（全周或部分环周切开）并逐层剥离。术中以透明帽辅助充分暴露黏膜下层，必要时以钛夹及牙线等协助创面显露。
1.4 统计学指标
采用SPSS22.0统计软件，计量资料采用±s，均数比较采用t检验，多组间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
全部手术病例共143例，平均年龄57.95±10.98（29~79）岁，男女比例为0.83（65/78），平均大小1.47±0.62（1~6）cm。早癌、癌前病变及黏膜下肿物（共114例）整块切除率94.03%，术后病理：癌前病变76例，早癌19例，间质瘤10例，平滑肌瘤7例，神经内分泌肿瘤2例。胃食管反流病全部患者（29例）胃食管阀瓣Hill分级均由II级或III级提升至I级。（表1）
2.2 并发症
术中出血40例，术中穿孔7例，迟发性出血2例，迟发性穿孔0例，消化道狭窄3例。（表1）
2.3 术后随访情况
共成功随访82例患者，术后3月、6月复查消化内镜，创面均愈合良好，3例消化道狭窄病人经球囊扩张均可正常进食。
2.4 术后生活质量评估
患者于术前及术后3天行生活质量评分（表2），82例成功随访术后3月、6月生活质量评分（表3），评分采用癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）。术后3天患者功能及症状领域评分较术前上升。术后3月、术后6月的功能领域评分均上升，症状领域评分下降。
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ESD是目前治疗消化道病变主要治疗方法之一，具有创伤小、恢复时间短、改善患者的生活质量等优点。在治疗消化道早癌方面，ESD相较于内镜下黏膜切除术（EMR）可切除面积较大、形态扁平病变，且整块切除率更高，可降低术后复发率并利于术后病理评估。本研究中肿瘤组整块切除率达94.03%，病理评价，术后随访均未见复发。与腹腔镜下胃底折叠术、内镜下射频治疗、内镜下内折叠术等技术相比，抗反流黏膜切除术（ARMS）操作风险较低，易被患者接受。本研究中胃食管反流病组中患者GEFV分级及反流症状改善，术后均可停用PPI，症状改善有效率、Gerd Q及DeMeester 评分证实对GEFV分级II级或III级的患者，该手术疗效明显[3]。
本研究中术中出血发生率为28%，术后出血率为1%。ESD相关性出血（术中及术后迟发性出血）中，病变影响因素包括部位、大小、纤维化程度等[4、5]。患者相关因素为基础疾病情况及术前药物使用情况等[6]。与出血相比，术中及术后穿孔的发生率更低，本研究中术中穿孔发生率为5%，与文献报道的消化道各部位穿孔率（食道0-7.5%，胃1.2%-9.7%，结直肠3.2%-9.1%）一致[7、8]。穿孔的相关危险因素与出血较一致，值得注意的是因术中出血导致的手术视野不清、手术时间延长及反复电凝也可增加穿孔的发生率。较多学者认为，术中应多次行黏膜下注射，有利于手术视野的暴露，避免切割过深，可减少出血及穿孔的发生[9]。剥离过程中裸露血管应提前电凝，对于血管直径大于切开刀者，盲目以切开刀电凝反而易造成出血，必要时以热活检钳预处理。小的出血及渗血也可使用透明帽压迫止血，该方法不造成组织损伤及产生烟雾，利于创面完整及手术视野保持。
消化道狭窄主要发生在食管及贲门部，本研究3例术后狭窄均为食管及贲门部（ARMS并发狭窄3例）。切除组织超过全周3/4、病变深度、长度及肌层损伤是造成狭窄的危险因素[7、10、11]。本研究中3例患者行球囊扩张术后，症状均取得明显缓解。对于狭窄较重的患者，可采用切开刀行放射状切开。
QLQ-C30量表在评价胃癌患者术后生活质量领域应用较多，其可信度及敏感度较其他量表更为突出。本研究数据提示术后患者的胃肠功能及症状均会随时间逐渐恢复，且整体评分优于术前，证实ESD治疗消化道疾病可提高患者生存质量。
综上，ESD在治疗多种消化道疾病方面均有较好疗效，在治疗早癌及黏膜下肿物方面整块切除率高，多数病例均可得到完全治愈切除，在治疗胃食管反流病方面全部病例均可获得明显症状改善，且该技术并发症发生率低，操作安全性高，患者生活质量改善较为明显，值得在临床治疗中进一步推广。
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