王炎培 ，晏晓英 ，王菊
贵阳市第一人民医院 肾内科血透中心 550002
[摘要] 动静脉内瘘狭窄是血液透析患者最常见的并发症之一，主要表现为内瘘自然血流量减少及血流量不足，最终导致内瘘血栓形成和闭塞，是血管通路失功的重要原因。随着球囊扩张术迅速发展，目前已成为治疗动静脉內瘘狭窄的一个公认的有效方法，早期成功率可达94%--100%。优点：对患者创伤小，处理后仍能保持血管的完整性，可反复多次使用，可最大限度的保障了血管资源，健康宣教及护理重点：有效的专科护理需要充分了解内瘘的功能和病理变化，以及血管腔内治疗的基本原理、方法、效果评估及并发症，需要细致专业的护理手段，才能避免术后发生内瘘失功、感染甚至闭塞等并发症。我科2018年9月——2020年9月在超声下共行270例，球囊扩张术成功率100%，采取积极有效的护理措施，有助于预防并发症的发生。
[关键词] 动静脉内瘘 健康宣教 球囊扩张术
血管通路相关并发症是慢性透析患者入院治疗的主要原因，美国1995—1997年度报告指出，血管通路功能衰竭是血液透析患者住院最常见的原因，通过预期监测发现永久性血管通路的主要问题是狭窄和血流量不足，同时瘘管狭窄和动脉端血流不足是在循环增加的重要原因，结果引起患者透析不充分，最终导致内瘘血栓形成和闭塞，随着球囊扩张术迅速发展，目前成为治疗动静脉內瘘狭窄的一个公认有效的方法，早期成功率可达94%--100%。优点：对患者血管创伤小，处理后仍能保持其完整性，可反复多次使用，最大限度的保障了血管资源及完整性。
1 临床资料
2018年9月至2020年9月我科采用球囊扩张治疗内瘘狭窄共270例，其中男性150例，女性120例，年龄19至81岁，原发病180例，其中糖尿病60例，原发性高血压50例，慢性肾炎60例。继发病为100例，其中40例为动脉内瘘，35例2次行球囊扩张术，10例是3次球囊扩张术，单纯内瘘狭窄15例。
2 治疗方法
患者术前需常规做血管造影，当血管狭窄>50%时，可行动静脉內瘘球囊扩张术，患者取仰卧位，血管内瘘侧肢体外展，局部利多卡因麻醉，距离狭窄处5厘米进针[5]穿刺针指向狭窄部位扩张前经穿刺通路注入10mL盐水+肝素钠20mg,以体重60．25U／kg注入肝素，使全身肝素化，置入精细导丝，沿导丝放入鞘管[4]，球囊在B超引导下置精细导丝通过狭窄段，缓慢加压至10至30个大气压不等，(1个大气压=101．3kPa)直至球囊完全充盈，狭窄段充分扩张，边缘与未狭窄部位完全平行。保留30s。同一部位扩张2_3次，支撑1分钟，球囊减压，取出球囊，导丝，血管鞘。
3 术后护理
1 术后一般护理
术后在健侧上肢测量血压，抽血，输血，输液等治疗。每15min巡视患者 一次，密切观察扩张后内瘘搏动和杂音情况，观察穿刺处敷料有无渗血和血肿。
2术后血液透析的护理
1）心理护理：由于球囊扩张自体血管时会引起疼痛，加上术中出血等，患者易产生焦虑，我们应主动与患者沟通，耐心询问和倾听患者的感受并鼓励患者，使患者情绪稳定。
2）内瘘护理：（1）内瘘的穿刺方法：由穿刺经验丰富的专业护士为患者的内瘘穿刺前评估及穿刺。提高穿刺成功率，减少患者的痛苦。建议使用17G或16G穿刺针，并采用较低的血流量（200—250ml/min），透析结束后应给于点式按压10分钟后给于包扎加压，包扎后再次评估内瘘杂音。
(3)内瘘使用后的处理：拔针时应先拔动脉后拔静脉，拔针动作快，稳，压迫准确，顺应性强，用纱布卷加压针眼处10至15分钟，压力适当，15分钟后用胶布固定加压，透析结束后2至4小时可去除固定的纱布卷，24小时内禁止擦洗穿刺点，透析后内测有出血或肿胀，可用冷毛巾湿敷，利于肿胀局限和减轻疼痛，建议使用喜辽妥软膏，以内瘘穿刺点为中心沿血管走行涂抹喜辽妥软膏，轻轻揉搓直至皮肤发红，发热，一天两次,可软化血管，有利于活血化瘀。延长内瘘寿命[1]。
3) 出血的监测和预防：由于术中已经使用肝素治疗，为减轻透析中出血风险，尽可能的给予无肝素透析，透析过程中密切观察有无凝血及患者血压情况，防止血压过高或过低,，避免出血和血栓形成，注意穿刺点加压包扎松紧度，以即能止血又能在近端扪及震颤为度，并遵医嘱按时松解压力，避免因加压包扎时间过久导致血栓形成引起闭塞，观察手术切口敷料情况，穿刺部位有无渗血及血肿，术后3天至1周观察穿刺处有无红肿及愈合情况发现异常情况及时报告医生[7]。
4 健康宣教
1)内瘘的维护：强化患者保护内瘘的意识，加强自我护理能力。教会患者触摸血管震颤和听血管杂音的方法，经常触摸内瘘，如发现血流量逐渐减少或内瘘杂音改变，搏动减弱或血管曲张，结节等，均提示内瘘狭窄的可能，应及时就诊。内瘘侧肢体避免剧烈活动，不提重物，不戴过紧的护腕及手表等饰物，避免摩擦，碰撞引起出血，内瘘侧肢体避免测血压，抽血，输液，手臂不能长期受压，不能过久地呈90°屈曲，防止阻塞，避免搔抓穿刺点 ，以免抓伤或感染，透析后24小时后可用40—50度的热毛巾湿敷，一天两次，每次15至20分钟。并且自我检查瘘管有无震颤和杂音。
2) 定期复查：加强对内瘘的评估和保护，对血管差的患者每三个月进行内瘘彩超检查，符合介入指征的及早的进行治疗。
5 小结
内瘘狭窄是动静脉内瘘失功的最常见原因，近年来，球囊扩张已经使内瘘狭窄的首选治疗手段，主要原因时创伤小，恢复快，可反复进行[6]。加强内瘘的护理和健康宣教可提高术后的治疗效果，动静脉内瘘是维持血液透析患者最推荐的血管通路，尽可能的延长内瘘的使用寿命是我们医护人员的重要任务，也是提高患者生活质量的有效措施。
随着科技的不断发展和医疗卫生事业的不断进步，经动静脉內瘘狭窄球囊扩张术治疗动静脉内瘘狭窄具有很好的临床效果，其临床成功率高达100%，该技术不仅能有效保持血管的完整性，还能减少对患者造成的创伤，最大限度的提高了血管资源的利用率。超声下经皮动静脉内瘘球囊扩张术是解决内瘘狭窄的有效方法，但术后的专科护理是保证內瘘成功的重要环节。有效的专科护理需要充分了解内瘘的功能和病理变化，以及血管腔内的基本原理、方法、效果评估及并发症需要细致专业的护理手段，才能避免术后发生内瘘失功、感染甚至闭塞等并发症[3]。
参考文献
[1] 血液透析操作技术及护理 李红兵 辛玲芳
[2] 血液透析中心培训手册 人民卫生出版社
[3] 超声引导下经皮静脉球囊扩张术治疗动静脉内瘘狭窄临床观察 吕霞 王浩宇
[4] 用带切割刀扩张球囊处理动静脉内瘘叶有新 胡为民 沈来根 [J]中华肾脏病杂志2007，23(10):656
[5] 尿毒症血液透析患者动静脉内瘘狭窄超声引导下PTA术后的疗效观察 中国超声医学杂志 陈松 李晓颖 于黔 吴欣 闵亚丽 邓超 张庆华2018年4月第24卷第4期
[6] 实用透析手册 第二版 梅长林 叶朝阳人民卫生出版社
[7] 血液透析患者动静脉内瘘狭窄行球囊扩张术后护理对策 杨焕莉 章玉 黎文媛 实用临床护理学电子杂志 2019,4(07),139