常虹
高碑店市医院产科 河北省 074000
摘要：妊娠期恶性肿瘤少见，发病率约为1‰，乳腺癌、宫颈癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病是妊娠期最常见的恶性肿瘤。恶性肿瘤的发病率随着年龄的增长而增加，近年来妊娠期恶性肿瘤的发病率随着妇女生育年龄的推迟而增加。妊娠期宫颈癌少见，且临床表现缺乏特异性，容易与产科疾病混淆，导致其诊断困难，容易漏诊、误诊。由于妊娠合并宫颈癌的特殊性，国内外对妊娠合并宫颈癌的共识是基于小样本回顾性研究，目前尚无统一的治疗方案，妊娠合并宫颈癌的诊断和治疗难度较大，如何选择合理有效的治疗方案，何时是最佳治疗时机，优化患者之间的问题，是妊娠期宫颈癌治疗的一大挑战，胎儿和肿瘤。
关键词：妊娠；组合；宫颈癌；临床；分析；研究
1筛查和诊断
1.1宫颈细胞学检查
尽管妊娠期子宫颈的生理变化使其评估复杂化，但液体薄层细胞（TCT）试验在妊娠期和非妊娠期的准确性相似。TCT应由经验丰富的病理学家进行，病理学家应注意标本来自孕妇，以便病理学家解释结果。一些研究表明，怀孕期间性激素水平的变化可能会影响TCT的结果。妊娠早期上皮内非侵袭性病变或恶性肿瘤阴性者，产后1个月复查。宫颈癌与人乳头瘤病毒感染的高风险相关。TCT联合HPV检测可提高宫颈恶性病变的检出率。如果患者TCT结果正常，伴有高危HPV感染，Ⅱ级以上宫颈上皮内瘤变的发生率为4%，应在6周后复查。此外，有研究表明生殖道HPV感染可由母亲传染给新生儿，但对妊娠结局影响不大，不同分娩方式对新生儿HPV阳性率无明显影响。
1.2阴道镜和宫颈活检
由于孕期母体激素水平的变化，随着孕龄的增加，阴道镜下的宫颈图像很难被识别。阴道镜下宫颈活检相对安全，需要进一步处理的阴道出血风险仅为1%至3%。其他并发症，如早产和绒毛膜羊膜炎是罕见的。
1.3宫颈锥切术
妊娠期宫颈锥切术可用于高度怀疑浸润性宫颈癌的诊断。由于妊娠期大多数宫颈病变位于宫颈外侧，锥切术中使用“短锥”（顶部短，底部宽）更安全。妊娠期宫颈锥切术可导致严重出血、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、流产、早产和围产儿死亡等并发症。因此，建议在妊娠中期进行，最好在妊娠14～20周之间，妊娠24周后，宫颈锥切应推迟至分娩结束。
2妊娠对宫颈癌的影响
2.1妊娠可改变宫颈的大体及细胞学表现
怀孕期间受激素水平的变化，宫颈会有一些生理变化。肉眼观察宫颈充血、水肿、肥大。触诊较未孕者柔软。妊娠晚期宫颈较短，这与雌孕激素的作用、宫颈血管和淋巴管增生有关。宫颈鳞状细胞柱状连接部在妊娠期间迁移，受雌激素水平高的影响，基底细胞过渡区增生较活跃，可见有丝分裂样或类似非典型增生改变，可能对宫颈细胞学检查产生不利影响，导致误诊。
2.2妊娠对宫颈癌预后的影响
多数学者认为，妊娠本身并不影响宫颈癌前病变及宫颈癌的进展和预后。FADER等人回顾了2004年至2007年在多个学术中心通过阴道镜活检证实的1079例宫颈细胞学检查。83%的低级别上皮内瘤变（LSIL，或CIN1）在分娩后自发消退，高级别上皮内瘤变（HSIL，或CIN2/3）在分娩后56%的时间自发复发，而且没有一个病例在怀孕期间发展成癌症。但妊娠合并宫颈癌患者可能需要考虑胎儿情况，延误宫颈癌的治疗，影响预后。
3治疗
3.1孕周小于22~25周的治疗
IGCS建议对于肿瘤直径<2cm、淋巴结阴性的Ⅰa1～Ⅱb2期宫颈癌患者，单独行宫颈锥切术或宫颈切除术是一种相对安全的治疗方法。预防性宫颈环扎术可用于预防流产和手术出血。单纯宫颈切除术是指切除肿瘤边界以上1厘米处的宫颈并切除宫颈管。与根治性子宫颈切除术相比，单纯子宫颈切除术流产率较低。B期淋巴结阳性肿瘤直径小于2cm的患者建议终止妊娠，但Esgo建议新辅助化疗（NACT）可用于治疗b1期淋巴结阳性肿瘤，直至宫颈癌放疗或根治性手术后。《2018年全国妊娠合并宫颈癌管理专家共识》建议，对Ⅰa1期患者应进行重复细胞学、阴道镜等严密监测，如未发现肿瘤进展，可推迟至分娩后治疗，但必须征得患者及其家属的知情同意。如果淋巴结阳性，就应该终止妊娠。如果淋巴结阴性或患者怀孕愿望强烈，nACT是一个可行的选择，直到分娩后。目前对NACT方案尚无统一的标准。顺铂被推荐为化疗的基础。妊娠20周后使用顺铂（70-75 mg/m2）+紫杉醇（135-175 mg/m2）。每3周一次，相对安全。化疗2～3个疗程后，促进胎肺成熟，孕35～37周行剖宫产术，产后行宫颈癌根治术或放疗。然而，在接受顺铂联合其他化疗药物的孕妇和单独接受顺铂的孕妇之间，总生存率和无进展生存率没有显著差异，Song等人。
3.2孕周大于22~25周治疗
前哨淋巴结说，吲哚青绿定位可能被认为是对妊娠20周后由于手术相关并发症而降低评估淋巴结转移和淋巴结切除可行性的反应。对于直径小于2cm的ia2期和ib1期患者，治疗可推迟至分娩后。当病情进展时，应及早分娩或NACT，妊娠34周后自然早产的可能性较大，不建议妊娠33周后NACT。妊娠期宫颈癌治疗专家共识认为，妊娠期宫颈癌的治疗应首先考虑孕妇的安全，同时考虑胎儿的伦理问题。
3.3发病时机与新生儿预后
在妊娠的前三个月，由于NACT导致胎儿畸形的风险随着所用药物类型的增加而增加。不同给药方法（动脉或静脉）的疗效和不良反应无显著性差异。早期妊娠不宜行NACT，中期妊娠应行理想的NACT。在妊娠晚期使用NACT对新生儿结局有争议，尽管妊娠期使用NACT对胎儿和新生儿的不良结局发生率相对较低，但应注意NACT对胎儿和新生儿短期和长期并发症的影响，化疗期间应告知患者可能的风险。
4结论
妊娠期阴道异常出血应警惕与宫颈病变有关的问题，临床医生应警惕妊娠合并宫颈癌，妊娠前或首次产前检查时应考虑宫颈脱落细胞学检查。妊娠期宫颈癌的治疗需要多学科合作，根据妊娠状况、FIGO分期、淋巴结状况及患者及家属意愿进行个体化治疗。
参考文献
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