张吉斌1 尚旭涛2 凌峰3 云飞4 谢纪兆5 赵勃荣6 张国范7 张家骐8
庆阳市中医医院 甘肃庆阳 745000
【摘要】目的 探讨在人工全髋关节置换术中应用锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析我院2018年1月至2020年1月收治的50例Evans-Jensen分型Ⅲ型-Ⅴ型股骨粗隆间骨折患者的临床资料。观察组25例采用人工全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)联合锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆固定法，对照组25例采用人工全髋关节置换术及钢丝“8”字捆扎固定法。比较两组患者的手术时间、术后首次下床行走时间、并发症发生率、患侧髋外展维持时间以及术后3、6、12月X线片，髋关节Harris功能评分。结果 所有患者均顺利完成手术，平均随访12个月。观察组手术时间和术后首次下床行走时间分别为(60.54±5.36)min,(2.56±0.63)d，较对照组(68.28±4.51)min,(3.45±0.87)d显著缩短（P=0.030,P=0.004）；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后髋外展维持时间为(12.18±2.51)s，较对照组的(9.36±1.44)s显著延长（P=0.001）；术后3个月时观察组髋关节Harris功能评分为(78.65±2.43)分，明显优于对照组的(74.17±2.15)分；两组患者术后6、12月的髋关节Harris功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组术后3、6、12个月复查时发现钢丝松动断裂分别有5例、2例、1例，而观察组锁定翻修钢板及钛缆松动无断裂，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在人工全髋关节置换术中应用锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折，可恢复髋部外展外旋肌群张力，稳定骨折，具有操作简便、固定牢靠、早期进行术后功能锻炼等优点，有利于改善老年患者术后生活自理能力。
【关键词】老年人;股骨假体翻修接骨板;钛缆;股骨粗隆间骨折;全髋关节置换术
老年股骨粗隆间粉碎性骨折是骨质疏松的常见并发症之一，采取全髋关节置换术(Total hip arthroplasty,THA)治疗已成为业内共识。股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型Ⅲ型-Ⅴ型具有粉碎性和不稳定性，主要合并股骨大小粗隆分离移位，准确复位固定转子区域是关节置换手术的重点，对于恢复臀中肌肌力、平衡关节周围软组织张力、维持髋关节稳定性、恢复关节的生理功能以及维持长期疗效至关重要[1]。针对股骨粗隆骨块的固定有螺钉、钢丝、钛缆、克氏针张力带、大转子再结合装置(greater trochanter reattachment,GTR)等[2,3]，不同固定方式存在退钉、松动、切割、固定力臂过短、操作不便等弊端[4]。本研究针对2018年1月至2020年1月我科采用人工全髋关节置换术治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的病例，分别采取了锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆固定法、钢丝“8”字捆扎固定法，对上述患者的临床治疗进行回顾性分析，探讨两种不同固定方法的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共50例病人纳入，其中男17例（17 髋），女33例（33髋），左髋21例，右髋29例，年龄73～92 岁，平均82.5岁。均为新鲜、闭合性股骨粗隆间骨折。受伤至手术时间2-7d，平均3.6d。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅲ型 12 例（12髋），Ⅳ型16例（16髋），Ⅴ型22例（22髋）。两组病人的年龄、性别、受伤侧及骨折分型比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
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1.2 手术方法
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，术式均采用髋关节后外侧入路，病人取健侧卧位，逐层切开组织显露股骨粗隆间部分，明确骨折移位情况。切开关节囊后定位小粗隆上1.5cm截骨取出股骨头，进一步切除关节囊、增生盂唇及臼底圆韧带残迹。常规进行髋臼侧、股骨侧锉磨成形，选择合适生物型或骨水泥型全髋关节假体植入，检查关节稳定性。粗隆周围骨折块复位固定：①观察组：适当分离阔筋膜及股外侧肌，将大粗隆钢板放置于股骨干外侧，复位股骨大小粗隆，敲击接骨板近端钩齿钩住大粗隆骨折块，钻孔并拧入单皮质螺钉。将导引器从紧贴股骨干皮质由外向内穿入，钛缆穿出导引器后穿过经钢板预置孔内，调整钛缆位置将移位的小粗隆复位，连接扭力装置加压锁紧，剪去多余钛缆。根据骨折粉碎情况可选择2-3根钛缆固定。②对照组：利用半圆形导引器将单股钢丝两端通过股外侧肌深面穿入，“8”字环绕小转子上、下缘穿出，调整复位后收紧固定。冲洗切口，留置引流管，逐层缝合。
1.3 术后处理
麻醉效应消失后即鼓励病人开始踝泵运动及直腿抬高训练。术后负压引流管夹闭3 h后间断开放，引流量<40 mL/d后拔除引流管；术后8 h给予那屈肝素钙注射液4100AXAIU皮下注射[5]，预防深静脉血栓；术后预防性使用抗生素至术后第3天；术后3天内指导病人由半卧位过渡至床边坐位，根据病人情况在辅助下进行站立、踏步或行走训练。
1.4 观察指标及评价标准
记录两组患者的手术时间、术后首次下床行走时间（以首次行走距离>50m为标准）、并发症发生率、患侧髋外展维持时间（以健侧肢体单腿站立时患肢主动外展45°持续时间为衡量指标）[4]，以及术后3、6、12月门诊复查X线片，髋关节Harris功能评分[6]：Harris评分90～100分为优秀；80～89分为良好；70～79分为中等；70分以下为差。
1.5 统计学分析
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2.3 术后3、6、12月复查影像学资料对比
术后所有病例髋关节假体植入位置及角度标准，粗隆周围骨折部位复位良好。观察组术后3、6、12个月复查未见关节假体松动、下沉或假体周围骨折，翻修钢板与钛缆均无松动断裂。对照组术后3、6、12个月复查时发现钢丝松动断裂分别有5例、2例、1例，伴有大粗隆不同程度移位及畸形愈合。两者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 重建股骨粗隆区域的意义
根据Evans-Jensen分型方法，Ⅲ型及以上骨折合并不同程度大、小粗隆骨折移位，治疗以手术为主[7]。手术方法主要有钢板螺钉固定、髓内钉固定、人工关节置换术等[8]。崔秋等[9]认为股骨大粗隆骨块的精确复位和坚强固定不仅为髋关节置换术中操作保留骨性参考标志，而且可以有效加强人工假体稳固性。臀中肌对髋关节的外展功能毋庸置疑，Beck等[10]研究指出臀中肌发挥杠杆力臂的作用，对维持髋关节旋转中心的稳定有重要作用。Terrier等[11]研究认为臀中肌等臀部肌肉是保持髋关节、骨盆稳定性和步态稳定的关键肌肉，恢复臀中肌等外展肌杠杆力臂有利于股骨偏心距的重建。杨明等[1]研究表明在股骨偏心距最适宜的情况下保持臀中肌肌力，髋关节可获得最大外展功能，对髋臼杯的作用力量显著减少，能够延长聚乙烯衬垫寿命。方淑莺等[12]认为保护臀中肌完整性并维持足够的张力对预防髋关节脱位具有重要的意义。本研究发现应用锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆稳固大粗隆，能够更好地恢复大粗隆稳定性，继而保持臀中肌、臀小肌张力，通过比较术后首次下地时间、髋外展维持时间、术后3个月髋关节Harris功能评分指标，相比钢丝固定疗效更优越。
3.2 股骨大粗隆重建装置
股骨大粗隆骨折块的固定装置有螺钉、钢丝、钛缆、克氏针张力带、GTR等。通过临床广泛实践后发现各有其优势与不足。①螺钉固定力量有限，容易发生骨块与螺钉松动移位。②钢丝抗疲劳性、组织相容性差，容易发疲劳断裂，金属颗粒造成局部骨溶解，以及切割效应。钢丝克氏针张力带系统术后伴随关节运动出现克氏针退出、钢丝失效等。③钛缆强度高、抗延展性强、组织兼容性好，耐疲劳、耐腐蚀，多用于寰枢椎后路辅助固定、肩锁关节脱位固定、股骨骨折的捆绑固定。此外也有将其应用于前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的固定[13]、踝关节骨折合并下胫腓韧带损伤的固定中[14]。针对Vancouver B1型股骨假体周围骨折的翻修治疗，也常与锁定钢板[15]或线缆钢板[16]结合使用。④GTR近端钩爪可抓持股骨大粗隆顶点并环抱周围骨碎块，钛缆穿入钢板预留孔后依靠专用加压锁定装置完成可控加压，操作简便，钛缆柔韧性、延展性强，断裂机会少。
3.3 锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆的特点及应用优势
锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆结合的固定方式是目前临床应用于Vancouver B1型股骨假体周围骨折翻修治疗。其近端设计有2枚钩爪，可敲击嵌入并抓持大粗隆顶点骨与软组织，利用加压装置向远端牵引后产生轴向压力，对于骨折防旋固定及臀中肌张力维持作用良好。钢板解剖形态匹配股骨大粗隆外侧，侧面全长均间隔设计钛缆预置孔，克服以往钛缆或钢丝捆扎在钢板表面滑动的缺点。利用专用过线装置和加压缆枪完成环扎固定，满足股骨不同部位捆绑需求，可选择性使用单或双皮质骨螺钉固定。体现了骨折的坚强固定与生物学固定的完美结合，笔者认为可以借鉴并应用于老年粉碎性股骨粗隆间骨折的辅助固定当中。如何有效可靠地固定转子部骨折块是衡量手术成功的标准之一，储小兵等[17]认为：骨块的固定质量决定了术后康复训练的早晚及髋关节功能的恢复效果，而转子部的骨量保留也为后期生物型股骨假体柄表面骨长入提供了基础。Lenz[18]认为单皮质锁定螺钉结合钛缆固定尤其适用于老年骨质疏松患者。笔者赞成以上学者的观点，主张在锁定股骨假体翻修接骨板近端采用单皮质螺钉+钛缆加强固定。
通过本项临床研究发现，在Evans-Jensen分型Ⅲ型-Ⅴ型的老年粉碎性股骨粗隆间骨折采用初次人工关节置换术治疗中，辅助使用锁定股骨假体翻修接骨板与钛缆固定操作简便，可以稳固外展、外旋肌群附着点，恢复关节周围软组织平衡，维持人工髋关节的稳定性，满足患者早期康复运动的要求，符合ERAS治疗理念，是一种可供临床借鉴使用的辅助固定技术。但也存在一些缺点，应用此种装置费用较高，体积较大，偶尔可形成大转子滑囊炎。本研究是一项回顾性研究，缺乏对相关肌群的生物力学研究，样本量相对较少，随访时间较短，远期疗效还需要长期随访进行评估。
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