金兰英
湖北省武汉市协和江南医院/江夏区第一人民医院 湖北省武汉 430000
【摘要】 目的 探讨首发以周围神经损害起病的脑梗死的临床及影像学特点。方法 回顾性分析2例以周围神经损害样表现起病的脑梗死患者的临床资料。结果 2例患者以周围神经损害样表现起病，1例类似于尺神经损害样表现，1例类似于正中、尺、桡神经混合损害样表现，经颅脑MRI及MRA检查均有脑皮质手运动区梗死病灶及血管病变。 结论 脑梗死可能表现为周围神经损害样表现，尤其是手部，临床表现不典型，容易被误诊、漏诊，对可疑病例尽早行颅脑MRI检查，有助明确诊断，临床医师需重视对此类病例的认识。
【关键词】 脑梗死 周围神经样损害 脑血管病
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】
脑梗死是指急性脑血管闭塞所致神经功能障碍，常突然发病，肢体无力多为偏瘫，或单瘫，可伴有言语障碍，吞咽障碍及偏身感觉减退，多伴有脑血管病高危因素。急性脑梗死的识别，对于神经内科医师来说多比较容易，但也有非典型脑梗死病例，容易造成误诊，延误早期治疗。以下为笔者遇到的两个以周围神经损害样表现为首发症状的脑梗死病例，介绍如下，以供参考。
Ⅰ 临床资料
1.1 例1：男，63岁，因“右手麻木无力1月加重2天”于2018年1月9日入院。患者于1月前逐渐出现右手内侧麻木，以3.4.5指为主，伴乏力感，生活基本可自理，曾在我院行颈部MRI检查提示颈椎间盘突出、肌电图检查提示右尺神经肘部损害可能，予以口服B族维生素、局部理疗，后症状无明显改善，入院前 2天上述无力症状加重，活动受限，无法持物，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，来我院复诊，门诊以“无力待查：颈椎病？周围神经损害？”收入院。既往有长期吸烟史；否认高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中史。查体： BP159/103mmHg，随机血糖5.2mmol/l，神志清楚，言语清晰切题，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动可到边，未见眼球震颤，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，腹软无压痛。四肢肌力正常。右手握拳不能，右手4.5指外展力弱，伴痛觉减退，余肢体肌力感觉正常。颈软，双侧克氏征阴性。辅助检查：2017.12.26我院行颈部MRI检查提示颈椎间盘突出。2017.12.27肌电图检查提示右尺神经肘部损害可能。2018年1月12日行颅脑DWI示：左侧顶叶，枕叶急性梗塞灶(见图1)。MRA示：左侧大脑前动脉A1段显影淡，A2段局部变细，左侧颈内动脉虹吸部闭塞（见图2）。入院后给予抗血小板聚集、改善脑循环、抗动脉粥样硬化、稳定斑块、康复理疗等处理，患者症状改善出院。
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1.2 例2：女，66岁；因“突发右手活动受限1日”入院。患者入院前一天晚上8时需突发出现右手活动障碍，表现为垂腕，手指不能伸直及握拳，无右上肢近端乏力感，无颈痛，无下肢麻木乏力，无头痛，无头昏，自行在家休息、按揉，症状无改善，于2020年8月26日来我院就诊，门诊以“右手活动障碍”收入院治疗。既往有高血压病史20年，最高血压180/110mmhg，一直坚持服用降压药物，具体用药不详。发现血糖升高1月。否认心脏病、卒中、颈椎病、外伤史。无药敏史。无输血献血史。无吸烟饮酒吸毒史。查体：T36.2℃ P73次/分 R20次/分 BP137/82mmHg，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心率82次/分，节律整齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，右手伸腕伸指不能，右手握拳差，无明显感觉障碍，右侧屈肘、伸肘、肩外展及内收均可，余肢体肌张力肌力正常。入院后血常规、肝功能、凝血功能正常，血甘油三酯略高，2.1 mmol/L；同型半胱氨酸高，20.5 umol/L；肾功能示肌酐略高，98.0 umol/L。2020年8月30日颅脑DWI示：右侧额顶叶急性腔隙性脑梗死(见图4-6 )； MRA示：考虑颅内血管动脉硬化，右侧颈内动脉C4、C6段局部纤细，左侧大脑前动脉A1段起始部局部纤细，双侧大脑后动脉P3段远端纤细（见图7 ）。颈部血管超声示：双侧颈动脉均可见多处强回声斑附着于管壁，其中窦部一个大小约为0.50x0.22cm（右侧）、0.65x0.32cm（左侧）CDFI：上述强回声斑附着处见充盈缺损。于8月31日行神经传导检查提示：左正中神经腕部卡压及左尺神经肘部卡压，未见明显桡神经损害。于9月10日复查神经传导仍显示有左正中神经腕部及左尺神经肘部轻度卡压，针电极肌电图（左拇短展肌、左第一骨间背侧肌、左示指伸肌）未见异常自发电位。给予抗血小板、控制血压、血糖、稳定斑块、改善脑循环及脑代谢、康复理疗等处理，患者症状好转出院。
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2 讨论
从资料得知，以周围神经损害样表现的脑梗死病例既往临床亦曾有报道，多数病灶位于脑叶，尤其额叶病灶多见。
分析此类缺血性脑卒中的发生原因：1，人体的手功能运动区位于额叶的中央前回，因为人体的手功能比较强大，相应的脑功能运动分区相对其他肢体的脑功能运动分区范围要大一些。如果供应手功能分区的血管发生缺血，可能出现单纯表现为手功能障碍，而不出现其他肢体功能障碍的情况。2.患者本人可能存在既往轻微的周围神经卡压情况，未被发现或诊断。在突然发生脑手功能区缺血时，单一神经功能障碍则会相对比较突出，可能会被医师误判为周围神经损害。本文中例一存在尺神经肘部卡压，例二存在正中神经腕部卡压及尺神经肘部卡压，但均较轻微，均为此种情况。
根据最新急性缺血性脑卒中诊治指南，卒中急性期推荐静脉溶栓治疗，时间窗在限定在4.5小时之内。接诊医师需要快速判断是否为急性脑梗死，并作出决定是否行静脉溶栓。上述二个病例以类似周围神经损害为首发表现，容易对医师判断决策造成干扰。此类卒中应引起临床医师重视，并了解其特点，进行综合分析。对于有脑血管病危险因素、急性突发起病、有局灶性神经功能障碍，即使是表现为单纯手功能障碍，甚至为类似某一神经功能障碍的患者，在排除禁忌症后，应积极静脉溶栓治疗，避免因担心为周围神经损害干扰判断，影响患者治疗。