张宏毅
武汉市新洲区妇幼保健院 主治医师 口腔科 湖北武汉 430000
摘要：根管充填是根管治疗技术中的最后步骤，通过利用生物相容性材料封闭从根管口到根尖狭窄部的整个根管系统，实现杜绝根管内再感染的目的。经过机械预备和化学清理的根管，虽已去除了绝大多数的感染物质，但其内可能仍残留着极微量的病原刺激物，也可能还有口腔渗漏进入的微生物，加之由根尖孔返流的组织液或炎症渗出物可在这个复杂空腔内提供恒温恒湿富营养的环境，病原微生物可再度大量繁殖，作为新的感染源侵犯根尖周组织。所以，必须选用惰性、生物相容性良好甚至有促进新骨形成功能的生物活性材料对根管系统空腔进行三维严密填塞封闭，杜绝再感染，这是根管充填的目标，也是根管治疗的最终目的。需要引起临床医师广泛注意的是，完成根管充填并不代表根管治疗结束。根管充填后，对患牙冠部缺损进行及时、合理、优质的修复不容忽视，以避免冠方渗漏引起根管系统的再感染，避免牙齿折裂，保证根管治疗的长久疗效。在临床操作中，根管充填的质量除受技术的影响，还受根管解剖形态的复杂性、根管预备质量及充填材料等因素的影响。本文围绕根管充填材料和技术进行阐述，并对根尖孔开敞的特殊情形如何进行根尖封闭进行讨论。
关键词：根管治疗；冠方封闭；根管填充
一、根管填充对根管治疗效果的影响
根管充填是根管治疗的重要技术环节，对根管治疗近远期效果有着直接影响，甚至会导致根管治疗失败。理想根管充填的要求标准为致密的三维充填达根尖狭窄区，维持根管自然形态。但是受多种因素影响，根管充填存在欠填和超填的问题，多见于后牙弯曲根管，前者主要由根管内自身结构限制、根管口未充分敞开、根管预备中产生台阶、主牙胶尖不匹配、加压不充分等原因所引起，后者主要由根管预备锥度不佳、根尖狭窄区破坏、加压充填时没有根充挡、牙根吸收等等原因所致，均是导致根管治疗失败的重要原因。有研究指出，根管欠填可导致根尖组织液渗回到没有防御功能的根管中并分解，导致微生物繁殖，引起再感染，而超填会导致根管封闭不全，或引起根尖周异物反应，给根尖周和牙周组织带来不利影响，甚至引起根尖周炎，造成感染复发，从而导致根管治疗的失败。
二、几种新型填充材料对根管填充效果的优化
由于根管结构是很复杂的， 其要求根管材料具有较高的品质，优质的根管填充材料应呈现出显著的抗菌效果，治疗后不会影响或损害到患者的牙齿，其性质可以为液体，也可以为糊剂，但最终要实现固体效果。 此外还要求根管材料具有 X 线阻射效果，避免刺激到根尖周的组织，且体积不会随意变化，增加安放与取出的方便程度，在患者的治疗及预后恢复中， 选择合适的填充材料具有较为重要的意义。 医学技术在不断发展，填充材料的种类逐渐丰富，临床常见的包括液体、糊剂、半固体及固体类材料，在选择时应考虑材料的生物相容性和封闭效果， 同时根据患者的具体情况才能进行填充材料的选择。
临床治疗中，糊剂类根管填充材料是比较常见的，一般与固体材料一起使用，将液体和粉末调拌成糊状，在对患者进行填充后会硬化， 其作用机制是将根管壁与固体材料粘连，填充两者之间的缝隙，此外糊剂类根管填充材料不仅能作为润滑剂，对固体材料的就位性进行提高，还能作为杀菌剂避免细菌感染等情况的发生， 从而达到更好的填充效果，促进口腔疾病的恢复。Cortisomol根管糊剂、 碘仿氢氧化钙糊剂及复合树脂是常见的填充材料，Cortisomol根管糊剂的临床应用较为广泛，氧化锌类是其主要成分，能在治疗中发挥根管消毒、止痛、减轻炎性反应等作用，还具有较为优异的封闭性，应用效果是比较理想的。 碘仿氢氧化钙糊剂中碘仿的主要功效是进行消毒处理，在肉芽组织生长中发挥促进作用，让创面能够加速愈合，将其联合氢氧化钙应用，不仅能避免氢氧化钙强碱性的破坏，还能为创口部位进行持续消毒处理，让根尖周组织能够实现更好的愈合。复合树脂在固化时会出现程度轻微的收缩现象，使得根管填充时留下了一些缝隙，在临床治疗中应联合其他技术共同使用， 避免缝隙的残留及不良反应的出现，但复合树脂的美观性是比较强的，在大面积的修复中更加适用。
三、冠方封闭对根管治疗效果的影响
冠方封闭的好坏对根管治疗成功率也有着直接影响，也需引起重视。冠方封闭不佳以微渗漏多见，脱落者较少，对于冠方封闭的微渗漏，西方学者Swanson等人于上世纪80年代通过体外实验首次证明，当牙胶尖暴露于口腔环境中时，不能提供有效屏障能力而出现由冠部向下的微渗漏。冠边缘密封不严、牙折、冠修复体缺损与脱落均会导致冠向渗漏，致病微生物会经充填材料与根管壁间隙进入根管，造成根管持续感染或继发感染，继而导致疼痛，是影响根管治疗远期疗效的潜在因素。不过目前，对于冠方微渗漏的评价通常采用牙亚甲蓝渗入法诊断，活牙中不宜开展，临床较难评价，而且影响根管充填后冠方渗漏的因素也众多，包括根充材料、根充方式、冠修复、暂封材料等，永久充填的材料封闭性较暂时材料更佳，理论上可以将微渗漏发生率降低。
四、如何提高冠方封闭密封性
细菌经封闭不严的冠方进入根尖周组织需要突破冠部与根管两层屏障。其中，冠方的良好封闭可以有效阻止口腔病原微生物入侵，防止细菌沿冠方裂隙进入根管，而根管的良好封闭能够有效防止存留在髓腔的或沿冠向渗漏的细菌侵入根尖，有效防止根尖周组织再感染。研究发现，对于一次有效的根管治疗而言，保证根管恰填和维持冠方良好的封闭性二者缺一不可，无论是根管充填好但冠方封闭不好，还是冠方封闭好但根管填充不当，均会降低根管治疗的成功率。对此，临床行根管治疗时，要严格把握根管充填的质控标准，做到准确恰填，同时选择均质性、尺寸变化稳定的冠方封闭材料，并注意材料与牙体边缘的密封性，以保证根管充填与冠方封闭的良好效果，为成功的根管治疗奠定基础，以减少复发，更好的保证治疗效果。
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张宏毅 主治医师 口腔科 本科