崔俊，辛雁萍
上海宝山区罗店社区卫生服务中心 上海 201908
【摘要】 我国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）死亡率居各国之首，整体疾病负担已居我国疾病负担第三位。我国40岁及以上人群慢阻肺患病率高达 13.7% ，约1/3的慢阻肺患者没有症状，我国慢阻肺的早期筛查率、诊断率低，相关医疗设备和药物不齐全，治疗不规范，社区医生诊疗水平欠佳等问题，有相当部分患者没有得到及时的诊治 ，社区慢阻肺管理现状堪忧。随着我国分级诊疗制度的逐步推进和完善，社区对慢阻肺的管理也在不断探索和发展，社区全科医生团队管理模式在慢病管理方面具有较大优势，越来越多的社区开展肺功能，早期筛查发现慢阻肺，社区终将成为慢阻肺防治的主战场，社区医生将成为COPD防治的主力军 。本文通过对目前慢阻肺社区管理现状进行综述，阐明我国慢阻肺的社区管理现状，展望未来我国更优质的慢阻肺社区管理模式，以期降低慢阻肺发生率，提高慢阻肺患者的生活质量和改善预后。
【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性；社区管理；肺功能
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限，其原因是气道和（或）肺泡异常，通常由暴露于大量有毒颗粒物或气体引起，并受宿主因素（包括肺发育异常） 的影响 [1]。我国慢阻肺死亡率居各国之首，整体疾病负担已居我国疾病负担第三位 [2]。我国 40 岁及以上人群慢阻肺患病率高达 13.7% [3]，约 1/3 的慢阻肺患者没有症状，有相当部分患者没有得到及时的诊治 [4]。究其原因主要是目前我国慢阻肺社区管理存在慢阻肺的早期筛查率、诊断率低，相关医疗设备和药物不齐全，治疗不规范，社区医生诊疗水平欠佳等问题，社区慢阻肺管理现状堪忧。随着我国分级诊疗制度的逐步推进和完善，社区对慢阻肺的管理也在不断探索和发展，社区全科医生团队管理模式在慢病管理方面具有较大优势，基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目的推进助力了慢阻肺的社区管理逐步优化。随着呼吸规建推进，越来越多的社区开展肺功能，早期筛查发现慢阻肺，社区终将成为慢阻肺防治的主战场，社区医生将成为COPD防治的主力军 [5]。目前绝大多数社区没有对慢阻肺患者进行管理、随访以及干预指导。慢病的管理也仅仅局限在高血压、糖尿病的随访管理上。越来越多的专家呼吁慢阻肺纳入社区老年人体检项目。本文通过对目前慢阻肺社区管理现状进行综述，阐明我国慢阻肺的社区管理现状， 展望未来我国更优质的慢阻肺社区管理模式，以期降低慢阻肺发生率，提高慢阻肺患者的生活质量和改善预后。
1.慢阻肺社区管理现状
目前全球约有6亿慢阻肺患者，至2020年慢阻肺将成为世界疾病经济负担第
[作者简介] 崔 俊 男，上海市宝山区罗店镇社区卫生服务中心，201908
[通讯作者]*辛雁萍 女，上海市宝山区罗店镇社区卫生服务中心，邮箱地址：461665303@qq.com
五位疾病[6]。2012年6月—2015 年5月，有研究者对我国10省（区市）5万余名城乡居民进行成人慢阻肺大型流行病学调查， 结果显示，20岁以上成年人中慢阻肺患病率为 8.6%，40岁以上为 13.7%，60岁以上已超过27%。全国总患病人数约为 9990万[7]。以上数据说明我国慢阻肺疾病负担之重和形势之严峻。一项对北京城区社区医生的调查显示，近73%的社区医生认为应将慢阻肺列入社区慢性病管理，近55%的社区医生认为社区卫生站能够管理好慢阻肺 [8]，然而由于基层医疗机构设备和药物不齐全、医生医疗知识储备不足、人员不够等原因，我国社区对慢阻肺的综合管理现状不容乐观。
研究表明，在慢阻肺早期对患者进行适当干预，可以有效缓解肺功能下降，减轻患者症状，改善生活质量 [9]，所以尽早诊断和干预对慢阻肺的预后具有重要意义。如患者出现呼吸困难、长期慢性咳嗽或咳痰，同时具有慢阻肺危险因素接触史，应进行肺功能检查。肺功能检查是诊断慢阻肺的“金标准”，吸入支气管扩张剂后，第 1 秒用力呼气末容积（FEV1）/ 用力肺活量（FVC）<70%可确定为不完全可逆性气流受限。此外，呼气峰流速（PEF）检测对慢阻肺的筛查可能是一项易行的方法。有研究显示，将 PEF 为80%作为切点，对慢阻肺筛查的灵敏度为76.8%，特异度为 83.8%；将 PEF 为60%作为切点，其筛查慢阻肺的灵敏度为40.6%，特异度为 98.0%，说明 PEF 对慢阻肺的筛查有一定意义 [10]。相继有学者对慢阻肺筛查问卷在慢阻肺早期筛查中的效用进行研究，结果表明，问卷筛查结果与慢阻肺具有一定相关性， 提示慢阻肺筛查问卷对缺乏肺功能检测设备的社区和基层医院具有重要意义[11]。
然而，无论是农村还是城市，我国配备肺功能检查仪器的基层医院比例仍较少，无法开展相关检查项目[12].在上海，有学者对131家社区卫生服务中心进行调查，其中，配备有肺功能检测设备的社区卫生服务中心不足21%[12]。当然这份数据是2018年数据，但现在来说也高不了多少。基层医生对肺功能检查的重要性缺乏了解、使用率低，对肺功能检查常用判读指标的知晓率低，接受过相关继续教育的医师仅占 10.39%[13]。
全科医生对慢阻肺的防治水平 我国全科医生的慢阻肺管理水平存在显著局限性。一项基层医生对慢阻肺疾病相关知识认知情况的调查显示:分别有67.7%、67.5% 的医生基本掌握慢阻肺的定义及危险因素、非药物治疗；43.0%的医生掌握慢阻肺的临床表现；不足20.0%的基层医生掌握慢阻肺的药物治疗[14]；上海有研究者对936名社区医生进行调查， 其中“肺功能检查包括哪些项目”回答正确者458名（50.3%）；“肺功能检查有助于诊断何种疾病？”和“哪些疾病需要随访肺功能？”回答正确者分别为71名（7.8%）和84名（9.2%）；“哪些情况不可以做肺功能 ?”仅有4名（0.4%）回答正确；诊断慢阻肺的肺功能标准仅有218名（24.0%）回答正确[13]；北京对131家社区医院医生的调查亦显示了类似结果，可见我国社区医生对慢阻肺的防治水平急需提高[8]。
综上所述，社区慢阻肺管理还存在着早期筛查和诊断率低、患者对疾病认知不足、健康教育不到位、药物干预欠规范、康复治疗欠缺、全科医师防治水平存在明显局限性等问题，社区对慢阻肺患者的综合管理任重而道远[11]。
2.慢阻肺管理模式
我国综合医院中各专科医生工作负荷繁重，面对患者的诊疗时间有限，缺乏连续的随访和管理，干预情况不理想。因此，以社区为中心，根据慢阻肺患者病情特点探索疾病管理模式就显得十分重要。全科医生作为家庭医生制度实施的主体，可以对所辖范围内的所有患者实施持续性、综合性、个体化管理，可以深入社区、家庭，及时掌握患者执行医嘱情况，全面了解患者健康状况和存在的危险因素，制定个体化健康管理方案，通过解释、劝说、重复、强化等方式，提高患者诊疗依从性和自觉性，改变不良的生活方式。全科医生团队主要由全科医生、护士和药师组成，对慢阻肺患者进行综合管理，包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范药物治疗、加强康复治疗等方面。全科医生团队扎根于社区基层，因而具有地理位置相近、生活方式相似、与患者联系紧密等优势，能够与患者建立长期友好信任的医疗环境，有利于进行长期随访管理， 可以为慢阻肺患者提供全人照顾，即在对患者进行综合评估的基础上，全面考虑和关注患者的躯体疾病、心理健康状态、社会支持等各方面问题，提供以人为中心的全人照顾。由于很多重度慢阻肺终末期患者的病情已不可逆转，继续过度医疗造成极大资源浪费，且患者获益不大，此种情况下基层医疗机构提供的全人照顾具有重要意义[14]。
2016 年有学者对 100 例慢阻肺患者进行研究，发现全科医生团队管理模式干预2年后的50例患者慢阻肺知识知晓率、治疗依从率、戒烟率、慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）例数、FEV1/FVC、6min步行试验（6MWT）和慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）评分为84%、94%、94%、7例、（52.51±4.12）%、（260.34±56.15） m、（18.18±5.74）分，而对照组的50例患者分别为40%、74%、32%、18例、（50.49±3.84）%、（200.21±54.42） m、（24.26±4.04）分，两组相比有显著差异（P<0.05）[15]；贵州有学者回顾性分析了全科医生团队对慢阻肺疾病的管理效果，结果也显示了社区全科医生团队管理对的慢阻肺综合防控具有成效[16]。
3.慢阻肺的预防
钟南山教授曾指出，“我有一个指导思想，即在社区进行早期干预”，“这是一个新理念”，但这个理念却是真真切切的在社区展开了。早期预防主要为一级预防，无病防病和二级预防：早发现早治疗。
一级预防为病因预防，即针对易感人群的致病因素采取必要的预防措施。吸烟是最常见、也是最首要的危险因素。吸烟对呼吸道的损害具有累积效应，长期吸烟除了可造成气道阻塞外，还可损伤血管系统，加速动脉硬化的进程。长时间吸烟后即使戒烟，也会对肺组织留下永久性损伤。戒烟是目前唯一最有效、且成本效益最佳的预防措施，可减缓任何阶段的患者气道阻塞的发展。因此，应当尽一切可能鼓励并劝导吸烟者戒烟，建立无烟公共场所。虽然吸烟是的主要危险因素，但仅有一长期重度吸烟者进展为有症状的患者”、而且临床中我们也发现有些患者并无主动或被动吸烟的个人史。除吸烟外，其他危险因素还包括：呼吸疾病家族史、儿童期呼吸道感染、空气污染及职业粉尘等。对此应加强健康宣教，提高人们对的认识，锻炼身体，增强抗病能力；注射疫苗，积极预防呼吸道感染；保护环境，改善空气质量，注意室内通风；加强个人防护，减少职业粉尘暴露等都是有效措施。
二级预防为临床前期预防，包括疾病临床前期的早期发现、早期诊断和早期治疗三方面防治工作。其中，早发现、早诊断是早治疗的前提。但中国诊断率较低，相当数量的早期患者因没有明显的咳歌、喘息等症状，其病情常被患者及医师所忽视。肺功能检查是诊断的金标准，但临床使用率较低，因此，专家建议更多的医疗机构将肺功能检测纳入常规体检范畴，尤其是针对岁以上的长期吸烟者”。也明确指出肺功能检测是诊断的关键依据，初级保健医师们应该拥有高质量的肺功能指导水平及判读能力，在常规检查项目基础上提升慢阻肺的早期诊断能力。
三级预防为临床预防，是对已经患病的患者及时给予治疗，防止病情恶化，减少并发症，以提高生活质量，减轻疾病负担。发病率高，呈进行性加重，但疾病进展比较缓慢。因此，三级预防对改善患者生命质量同样十分重要。的防治也受到全球医学界的重视，慢性阻塞性肺疾病全球会议不断更新修订，中国《慢性阻塞性肺疾病（诊治规范》也进行了三次修改，从而成为规范诊断治疗的重要指导标准。在此特别强调稳定期的防治，在长期规范用药的同时，还应改善营养状况，中医中药辨证治疗，提高机体免疫力；加强肺康复训练，坚持呼吸锻炼，长期家庭氧疗，改善生活质量；定期注射疫苗，预防、减少呼吸道感染，减慢疾病进展；加强疾病健康教育，提高患者对疾病的认识和依从性；长期系统管理，监测肺功能，督促戒烟等有效措施。社区健康教育的重要性社区健康教育对延缓疾病进展、缩短住院时间、减轻疾病负担、预防并发症、提高生活质量等有促进作用”。胡世鸣对名患者进行社区干预，内容包括戒烟、运动训练、营养指导、心理干预等，为期年，前后结果对比显示，经社区干预后，患者戒烟率提高，自觉症状减轻，急性发作频率降低，生活质量得到改善，也减轻了家庭和社会负担。社区管理存在的问题政府、社会及社区医疗机构对不够重视中国患者已超过万人，预计在—年期间，中国会有万人死于。钟南山院士指出中国的诊断和治疗情况远远落后于高压、糖尿病和冠心病等其他常见病。中国无论是政府还是社会，目前对COPD不够关注”。上海市大力发展社区卫生服务，不断加强社区慢性病综合管理，但却未把COPD纳入社区慢性病管理范畴，针对高血压、糖尿病的社区管理模式不断出新，而COPD的社区管理模式却迟迟未能形成。迫切希望在呼吸规建的基础上，真正做到慢阻肺的筛查管理。
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