胡哲1，刘家邑1，黄裕鹏1，郭起1，齐伟2，3
1.长春中医药大学，吉林 长春130017；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130017；3.深圳市宝安纯中医治疗医院，广东 深圳 518101
【摘要】：肩袖损伤情况复杂，临床多见且容易与肩关节其他损伤混淆，且治疗周期长，疗效不尽人意。肩部解剖结构复杂，筋膜，关节囊，肌肉，骨关节相互交织。肩袖肌群使用频率高，现代人生活上肢活动量增加，姿势较为固定，使得肩袖损伤也越来越年轻化，本文对肩袖损伤的治疗进展进行综述，为以后的研究奠定基础并做出综述。?
【关键词】：肩袖损伤；治疗方法；综述
肩袖损伤是因为肩胛下、冈上、冈下肌和小的环状肌肉组织出现损伤后引起肩关节疼痛，活动能持续增加，更严重的甚至会导致肩关节肌萎缩和绳肌撕裂，限制了患者肩关节的活动范围和功能，影响患者的日常生活。肩袖损伤包括肩峰下撞击综合征、肱二头肌肌腱炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂等病变。?
近年来，肩关节疼痛已经成为了不可避免的话题之一，在肩关节疼痛里，肩袖损伤（Rotator?Cuff?injured）占有很大一部分比重，据相关统计可占17-41%。但是由于肩袖损伤症状不明显，易与其他肩关节类疾病混淆，误诊误治常常发生。本病常见于中老年人，40到60岁多见。目前，国内针对肩袖损伤的治疗方法多为保守治疗与手术治疗两种。其中，保守治疗因为诊断不明确而效果一般，手术治疗价格高昂，术后恢复期长。因此，明确肩袖损伤治疗现状，选择合适的治疗方法是当下急需解决的问题。?
1．肩袖的机构基础
肩关节是人体最灵活的关节之一，它为上肢提供了相对较宽的运动范围，并提高了人类操纵物体的能力。有四块骨头组成了肩关节，包括肱骨、胸骨、锁骨、肩胛骨。构成肩部的关节包括肩锁关节（AC）、胸锁关节(SC)、盂肱关节（GH）以及肩胛胸关节。而肩袖肌群（Rotator?Cuff）则是维持保护盂肱关节（GH）的重要结构之一。因为其灵活程度高，活动范围大，极易受损。
2．肩袖损伤治疗现状
2.1保守治疗
2.1.1药物治疗
药物治疗包括了类固醇注射，非甾体抗炎药物治疗，类固醇注射有潜在的有害影响，会造成肌腱萎缩和可修复 组织的质量下降。非甾体类抗炎药同时具有抗炎和镇痛的特性，是肩袖撕裂治疗过程中不可或缺的一部分，在明确诊断后应用，对加快肩关节功能的恢复起到一定辅助作用。但实际上口服药物治疗对肩胛带功能的恢复帮助甚小。国外有学者报告了类固醇注射的患者取得了较高的疼痛缓解率，以及肩关节主动外旋角度的增加。
2.1.2针灸治疗
针灸作为传统医学的外治法，具有简便廉捷等优势，在治疗肩袖损伤上具有一定的优势。有学者所选200例患者，根据是否配合针灸治疗分为两组,进行针灸治疗配合物理康复锻炼为研究组(100例),单纯进行物理康复锻炼为常规组(100例)。治疗后得出结论针灸配合物理康复运动可安全有效地缓解肩袖损伤促进肩部功能恢复，但是研究人员观察了轻度至中度肩袖损伤的患者。有学者选取符合肩袖损伤诊断标准的78例患者，随机分为两组。对照组给予曲安奈德联合利多卡因局部注射。治疗组采用针灸配合补益肝肾治疗3个月。治疗后得出结论为针灸联合补肝肾方治疗老年肩袖损伤临床有效,可明显缓解疼痛,改善肩关节功能.也有学者应用激痛点理论的温针灸与悬吊康复训练取得了较好的成果，温针灸可以有效解决疼痛，减少患处的炎性因子，康复训练则对找回本体感觉有良好的效果。
综上，针灸在治疗肩袖损伤虽然取得了一定的效果，但是治疗周期相对长，对患者的配合程度要求相对高。这对现代人的快节奏生活节奏无疑是一种挑战。
2.1.3推拿治疗
推拿治疗作为手法治疗，绿色安全，能让患者更加接受。推拿治疗往往和正骨手法与康复训练同时使用，且疗效较为明确。有学者选取152例慢性肩袖损伤患者进行研究，根据随机分配的原则将152例患者分为观察组和对照组，对照组采用推拿治疗，对照组采用推拿治疗。观察组患者在对照方案的基础上，采用增加康复训练的方法对慢性肩袖损伤患者进行治疗。结果得出观察组患者的肩关节康复程度高于对照组患者,住院时间短于对照组患者,差异显著(p<0.05)。有学者选取52例慢性肩袖损伤患者,分为A组与B组,各26例.A组接受推拿手法治疗,B组在A组基础上加行康复训练方式治疗，经治疗后得出结论，对慢性肩袖损伤患者采用推拿与康复训练相结合的治疗方法，可有效缓解疼痛，改善肩关节的移动功能，整体疗效理想。有学者利用推拿治疗上睑肌腱炎。选择阿氏、健经、冰峰、鉴真、善道、弓膈、曲尺等穴位，分别应用肩臂揉搓、揉捏抹灰和动态定位按摩。结果显示，治愈23例，占42%。好转32例 (58%)。总有效率为100%。综上可以看出，推拿对肩关节疼痛的缓解以及功能的恢复效果相对理想。
2.2手术治疗
针对经保守治疗肩袖损伤无明显改善或加重的患者应尽快进行手术治疗。目前的手术类型分为开放手术和关节镜手术，其中关节镜手术又分为关节镜辅助小切口治疗和全关节镜治疗。主要手术方法包括肩袖清创、修复、上关节囊重建、肌腱移位、肩后置换术，以及最新的肩峰下球囊间隔术。国外一些学者 对一些小型肩袖撕裂运动员进行了相关研究，发现单纯的关节镜清理术可以很好地恢复肩部功能，但功能可能比受伤前弱。对于是否需要同时行肩峰下减压成形术尚存在争议。经过长期随访，国外一些学者发现单纯性关节镜清除术不进行肩峰减压和成形术，对肩袖损伤伴部分全层撕裂的患者有很好的疗效，可以最大限度地减少手术造成的损伤。但有学者认为导致滑裳侧部分撕裂的主要原因是由于肩峰撞击综合征引起的，且与关节侧互相比对比，发现其有创伤病史的比率明显较低。
虽然有文献研究巨大型肩袖撕裂应用手术疗法较好。但也有学者研究认为手术治疗不是首选，并建议对部分肩袖损伤首选非手术治疗，当3-6个月的非手术治疗无明显效果时，可以考虑关节镜手术治疗。
讨论
在中医文献中，没有对肩袖损伤的直接描述，也没有肩袖损伤的病名，而是根据肩袖损伤的症状: 肩痛难忍，活动范围受限等，可以将肩袖损伤归结于与之相关的病症：“肩痹”，“肩凝” 等。在马王堆出土的灸经中，有 “肩似脱” 的描述。在黄帝的内经 -- 令恕中，也有肩部衰竭、肩部疼痛等症状的描述。在针灸甲乙经，金贵要略中也有相关的记载。肩痛是肩袖损伤的重要临床症状之一，在黄帝的内典中，齐齐与齐齐中医认为正气不足，体虚是痹症发生的基础，风寒湿等外邪是痹症的诱因。肩痹就是内因与外因在肩部的共同表现。
肩袖损伤是近年来的热点研究话题，对于肩袖损伤的疗法层出不穷，从物理治疗到药物治疗再到手术治疗，可是肩袖损伤的复发率却居高不下，肩痛患者也日益增多。这给临床工作者带来一些新的思考：为什么治疗方法越来越多但是疗效却不尽人意？在静力性肩袖损伤中，患者多选择手法治疗、物理治疗或者药物治疗为首选，在此类治疗无效后再进行手术治疗。但是在物理治疗过程里，因为诊断不明确，治疗效率低，或者因为患者学习、生活习惯不能对治疗完全配合，这就导致疼痛的反复出现。随着肩袖损伤的研究进展越来越深入，一些问题也逐渐显现。首先就是诊断不明确，诊断的不明确就给治疗带来了困难。在临床的学习工作中，笔者发现很多治疗手段只是针对局部，并没有注重整个肩胛带的生物力学的平衡与功能的恢复，无论是保守治疗还是手术治疗，在肩袖损伤后都很难恢复到之前的肌力与功能，这对于对肩关节使用频率高的人群无疑是一种沉重的打击，例如投掷类项目的运动员。在保守治疗与手术治疗之间，很多患者摇摆不定，在笔者看来，每一种治疗方法都有其局限性，作为医生我们应选择对患者创伤小，疗效好，费用低的疗法，来帮助患者在解决疼痛与功能障碍的同时，恢复肩关节的功能与力量是我们以后临床研究的重点。