梁婷婷
柳州市柳铁中心医院 广西柳州 545005
【摘要】目的：探讨应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进的应用价值。方法：随机抽取2018年1月-2018年12月我院住院病案500份，统计住院病案首页存在的缺陷问题，分析存在缺陷的主要原因，并且针对存在的问题制定改进方案，然后再随机抽取2019年1月-2019年12月我院住院病案500份，对比两个年度的住院病案首页数据缺陷率及两个年度住院病案首页质量评分。结果：2019年住院病案首页数据缺陷率为9.80%，低于2018年的19.80%。（P＜0.05），有统计学意义。2019年1月-2019年12月住院病案首页质量评分为97.60，明显高于2018度的住院病案首页质量评分。结论：应用DRG对住院病案首页数据质量进行持续改进，可以提高住院病案首页数据的质量，有推广应用价值。
【关键词】住院病案首页数据质量；DRG；住院病案首页数据缺陷率
住院病案首页数据是患者住院诊疗整个过程的一个整体的缩影，它直接影响了DRGs的分组情况。同时住院病案首页数据也是目前各医院实现大数据管理的重要核心数据，也是评价临床医疗水平、医师能力和医院服务能力的一项数据来源[1]。而且随着医保支付的不断推进，住院病案首页数据质量也成为现在阶段医院大数据管理的重要项目之一[2]。引起院方多方面关注，我院通过不断决结、纠错，对住院病案首页信息形成的各个环节持续完善，目的在于不断提升住院病案首页数据质量。本次研究旨在探讨应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取2018年1月-2018年12月我院住院病案500份，统计住院病案首页存在的缺陷问题，分析存在缺陷的主要原因，并针对存在问题制定改进方案，然后再随机抽取2019年1月-2019年12月我院住院病案500份，对比两个年度的病案首页缺陷率。
1.2方法
对2018年1月-2018年12月随机抽取的500份住院病案首页数据填写缺陷进行分析汇总，发现我院住院首页存的缺陷主要有以下几点：（1）患者基本信息缺陷：包括患者姓名、性别、年龄、出生日期填写不准确，身份号码、联系方式及联系人填写有遗漏。（2）付费方法填写不规范，是否医保付费填写时有遗漏。（3）对患者的诊断填写不规范。（4）对患者是否有药物过敏史或是其他特殊备注填写不规范。（5）对手术名称、时间、麻醉方式、与术人员、术后切口愈合情况有漏填或是填写错误的情况。（6）对离院方式填写不规范，转院患者存在没有标明接收医院名称的情况。（7）有创和无创呼吸机治疗记录不详细。（8）存在缺少质控医师手工签名的情况。解决办法：（1）由主要负责相关业务的院长牵头，成立“住院病案首页质量监督小组”。（2）制定详细、适合我院实际情况的《住院病案首页填写规范》，内含住院病案首页必填项80项及填写时注意事项，下发此文件并对医生进行培训，保证各科室人员100%参与培训并考核后方可上岗。（3）完善监管流程，责任落实到个人，每月都要对住院病案首页填写情况进行抽查，总结反复出现的缺陷项的问题所在，并且将其纳入绩效考核中，以降低人为原因造成的失误。（4）完善我院住院系统管理，提高编码人员的专业性，实现电子化办公。
1.3评定标准：
1.3.1根据我院自制《住院病案首页填写规范》对2018年度和2019年度病案信息的缺陷项进行统计，对比出现缺陷记录的频次和缺陷率。
1.3.2根据我院自制的《住院病案首页填写质量评分表》，对比两组数据的评分。包含必填项填写完整情况和填写规范情况，共100项，每项1分，得分越高，表示质量评分越好。
1.4统计学分析
数据处理：SPSS21.0统计学软件；资料描述：计数资料为(n%)，计量资料为(±s)；差异检验：计数资料为χ2，计量资料为t；统计学意义判定标准：P＜0.05。
2结果
2.1缺陷频次及缺陷率对比
2019年1月-2019年12月抽取的病案首页出现的缺陷频次为49次，缺率为9.80%。较比2018年1月-2018年12月抽取的病案首页出现的缺陷降低了50次，缺陷率降低了10%。（P＜0.05），有统计学意义；见表1。
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3讨论
住院病案首页与DRCs是否能够准确分组息息相关，所以提高住院病案首页的质量就是重中之重[3]。通过对我院2018年1-2018年12月随机抽取的500份病案分析总结后发现，我院在住院病案首页项目的完整性、规范化、标准化几大方面存在不同程度的问题。主要表现在于患者的基本信息、住院过程信息、手术过程信息、付款信息、离院方式等方面缺失或填写错误。要从源头上控制填写质量，医师填写准确是关键，只有医师了解住院病案首页填写完善和规的重要性，加强“住院病案首页填写要规范”的意识，才能从源头杜绝填写错误、漏填等情况。但是由于住院病案首页内容多达几十项，临床医师每天又忙于临床诊疗等具体工作，在住院病案首页填写过程中如果全靠人工去逐条审核这些项目之间的逻辑关系是否合理，实在是难以实现[4]。所以我院积极应用现代化信息管理办法对住院病案首页进行质量管理和把控，是提高住院病案首页项目质量的重要手段。
我院自2019年1月开始应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进以后，对2019年1月-2019年12月随机抽取的500份病案进行缺陷率统计和住院病案首页数据质量进行评分可见住院病案首页数据缺陷率下降了10%，质量评分提高了10.35分。可见DRG应用于住院病案首页数据持续改进有如下优势：（1）医生对完整、规范的填写住院病案首页数据更加重视。（2）住院病案首页数据更完整、标准后，对我院进行大数据分析提供了有效的数据支持。（3）HIS系统的收费数据与住院病案首页中的费用归类更加准确。（4）DRGs分组更准确。
综上可见，应用DRG进行住院病案首页数据质量持续改进对于提升住院病案首页数据质量有很大的帮助，值得推广应用。
【参考文献】
[1]顾义. 基于DRGs住院病案首页数据质量的持续改进实践价值研究[J]. 家庭保健, 2019, 000(033):64-65.
[2]徐衍、罗芳、王建刚. 某省级DRG平台住院病例分组效果评价及完善建议[J]. 中国医院管理, 2020, v.40;No.470(09):42-43.
[3]朱晖, 毛英, 杨淑梅. 基于DRG住院病案首页数据质量的持续改进[J]. 中国病案, 2018, 19(02):23-26.
[4]徐民, 陈国强, 廉颖,等. 基于DRG的三级综合医院医疗服务绩效评价研究[J]. 中国病案, 2020, v.21(06):52-55.