蒋佳敏1 惠锐玲2 叶蕊3 任艳慧4 张丽英
云南省曲靖市第一人民医院
【摘要】2019 年 12 月以来，湖北武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，疫情逐步向我国其他地区蔓延并有向全球扩散的趋势。针对新型冠状病毒肺炎目前尚无特效药。现将我院收治的 1 例无症状新冠肺炎病毒携带者诊治情况报告如下。
【关键词】新型冠状病毒肺炎；病毒携带者；反复病毒核酸检测阳性
1病例资料
患者女性，16 岁，职高学生，因“发现新型冠状病毒核酸检测阳性半天”入院。患者长期在武汉 xx 国际酒店实习，2020-01-23 乘坐高铁自武汉到达曲靖，由同学母亲接送回当地，后乘坐出租车回家，与家中父母、姐弟有接触（目前家人均无不适，核酸检测阴性）。在一起实习的同学中有确诊“新冠肺炎”病例，于 2020-02-03 被当地卫生院隔离观察。2020-02-05 我市疾控中心咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，当天由 120 送入我院。入院后严密监测，患者无发热、乏力、咳嗽、恶心、腹胀、腹泻等临床症状。完善实验室检查：2020-02-06 降钙素原<0.1μg/L； 丙氨酸氨基转移酶36U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 37U/L；乳酸脱氢酶 218U/L；肌酸激酶 82U/L；肌红蛋白 20.9ng/ml；肌钙蛋白 0.01μg/L；D 二聚体阴性；2020-02-14 血清淀粉样蛋白 A 8.58mg/L；2020-02-14 CD4 绝对数 458 个/ul；CD8 绝对数 290 个/ul ；CD4/CD8 1.58。
2020-02-06 胸部 CT：左肺下叶局灶性磨玻璃影。按 2019-nCoV 肺炎诊疗方案（第五版）诊断：新冠肺炎普通型。期间反复查病毒核酸检测均为阳性（详见表 1），住院期间实验室检查详见表 2。
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2020-02-06 胸部 CT：左肺下叶局灶性磨玻璃影（见图 1）。2020-02-10 胸部 CT: 左肺下叶局灶性磨玻璃影，较 2020/2/6 片对比较前有所吸收。（见图 2）2020-02-16 胸部 CT: 左肺下叶局灶性磨玻璃影，较 2020/2/6、2/10 片对比较前吸收密度变淡。（见图 3 ）2020-02-21 胸部 CT 较前 2020/2/16 片左肺下叶局灶性磨玻璃影基本吸收。（见图 4）
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2诊治经过
2020-02-05 按 2019-nCoV 肺炎诊疗方案（第五版）诊断新冠肺炎普通型，给予“洛匹那韦/利托那韦 400/100mg Q12h”联合“ａ-干扰素 500 万 U 雾化吸入 Q12h”抗病毒及中药汤剂治疗。2020-02-18 遵 2019-nCoV 肺炎诊疗方案（第六版），停用“洛匹那韦/利托那韦、ａ-干扰素”，给予“磷酸氯喹 500mg Bid”抗病毒及中药汤剂治 疗。2020-02-25 再次复查新冠病毒核酸检测均为阳性（咽拭子、痰），予停用“磷酸氯喹”，换用“盐酸阿比多尔片 0.2g Tid”联合”利巴韦林注射液 400mg Q12h“抗病毒及中药汤剂治疗。
3讨论
新冠肺炎属于以往未知的领域，目前尚无特效药物，随着疫情发生以来，对疾病的认识逐步深入，国家卫生健康委员会办公厅联合国家中医药管理局办公室，多次将诊疗方案予以更新[1]。依据 2019-nCoV 肺炎诊疗方案（第五版）、2019-nCoV 肺炎诊疗方案（第六版）抗病毒治疗方案，目前已使用过“洛匹那韦/利托那韦、ａ-干扰
素、磷酸氯喹”抗病毒，患者胸部 CT 提示病灶较前吸收，住院治疗 20 余天，但咽拭子、痰查新冠病毒核酸检测仍为阳性，现已换用“盐酸阿比多尔片”联合“利巴韦林”抗病毒治疗，治疗效果需要进一步监测。
患者有疫区居住史，曾与确诊“新冠肺炎”的同学有密切接触史，虽然患者无临床症状，但流行病学史明确。回到当地后当地卫生院予隔离观察，随后市疾控咽拭子新冠病毒核酸检测阳性，同时胸部 CT 提示：左肺下叶局灶性磨玻璃影，患者诊断明确。经住院治疗 20 余天，患者无不适，期间反复复查新冠病毒核酸检测（痰及咽拭子）均为阳性。患者检测结果反复阳性，CD4、CD8 细胞计数正常，免疫功能正常，
结合患者无临床症状及抗病毒治疗效果综合分析，考虑与以下几个因素有关[2]：1.患者无咳嗽、咳痰、流涕等呼吸道症状，因此不能很好地通过物理方式将病毒排出；2.患者可能存在免疫耐受（免疫耐受是指对抗原特异性应答的 T 细胞与 B 细胞，在抗原刺激下，不能被激活，不能产生特异性免疫效应细胞及特异性抗体，从而不能执行正常免疫应答的现象），抗病毒治疗后不能很好地产生免疫应答，从而不能激活机体免疫功能较好的清除病毒。一些慢性传染病，长期难以治愈，就是发生了免疫耐受。如乙型病毒性肝炎等。3.若患者肝功能正常，肝细胞功能健全，补体系统完整有助于阻止病毒的入侵和吞噬细胞对病毒的清除，虽然该患者肝功能正常，但未能对补体系统进行评估，不排外患者存在补体系统的缺陷；4. 病毒进入患者肺上皮细胞后，一般情况下合成 I 型干扰素的水平越高，则抗病毒的效果越好，因该患者未能检测 I 型干扰素，但多次检测新冠病毒核酸（痰及咽拭子）均为阳性，不排外患者该功能不健全；5.新型冠状病毒肺炎是一种自限性疾病，感染后产生抗体的亲和力越高量越大，活化的病毒特异性 T 细胞产生越早数量越大，则控制病毒的效果越好。该患者感染后，可能产生的抗体量少、亲和力低，从而导致患者持续新冠病毒核酸检测结果阳性。下一步诊治过程中若条件允许可以完善补体系统、新冠病毒核酸定量检测及病毒基因测序等检查来更好地评估治疗效果。
对于无症状新冠肺炎病毒携带者，在防控工作方面具有一定的挑战性，此类患者无明显的临床症状，不会主动就医，仅靠常规的体温监测往往容易漏诊，但此类患者具有传染性，会造成一定范围内传播，甚至可能成为超级传播者，从而导致严重的公共卫生事件，在日常工作中需要引起高度重视，并采取必要的防护措施及科学的检测方法，才能很好地发现及管理传染源，因此对防控工作提出了更高的要求。
【参考文献】
[1]张燕，周继明，朱晓红等.1 例无症状新冠病毒核酸检测阳性是否诊断轻型探讨.解放军医学院学报[J/OL].
[2]黄波.人体防御病毒的免疫力究竟是什么？.[EB/OL].新浪科技.科学大家.2020.02.25.
作者简介：蒋佳敏，住院医师,内科
通讯作者：张丽英，副主任医师，呼吸内科