罗兰 ，孟江北 ，刘铭扬，王颖
辽宁中医药大学，辽宁，沈阳 110032
摘要：动脉粥样硬化作为心脑血管疾病发生发展的基础环节，对于中老年人的健康造成重大威胁。西医临床多采用降脂法，溶栓法以及抗氧化法，运用他汀、抗氧化药类等药物治疗，受个人体质影响，治疗效果不一。中医方法以其简便，价廉，整体辨证性受到更多的重视。基于中医理论及整体观念的指导，运用审证求因，辨证施治的思想，结合现代医学对于动脉粥样硬化的认识，立足痰瘀互结证角度探讨动脉粥样硬化的病因病机，及防治动脉粥样硬化的中医药疗法，进行论述，为更深入的研究提供理论依据。
关键词：动脉粥样硬化；痰瘀互结；脂质代谢；化痰祛瘀；中医药疗法；针刺；艾灸；膳食；
【中图分类号】R2 【文献标识码】 A[]
Treatment of atherosclerosis based on syndrome of phlegm and blood stasis
Luo Lan1, Meng Jiangbei，Liu Mingyang，Wang Ying[]* (Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, China)
Abstract: atherosclerosis is the basic link of the occurrence and development of cardiovascular diseases, AS poses a major threat to the health of middle-aged and elderly people.In Western medicine, lipid-lowering method, thrombolysis method and antioxidant method are mostly used, and statins, antioxidants and other drugs are used for treatment. However, affected by personal physique,the treatment effect is different.Traditional Chinese medicine(TCM) has been paid more attention with its simple, cheap and the overall of differentiation. Based on the guidance of TCM theory and holistic concept,using the thought of syndrome differentiation and treatment,combined with modern medical understanding,this paper discusses the etiology,pathogenesis of AS ,as well as the TCM therapy for prevention and treatment from the perspective of phlegm and blood stasis of AS so as to provide a theoretical basis for further research.
Key words: Atherosclerosis;Phlegm and blood stasis;Lipid metabolism;Dissipate phlegm and removing blood stasis; TCM therapy;Acupuncture;Moxibustion;Diet;
AS是临床上较为常见的慢性炎性血管病理变化，是心脑血管疾病发生发展中的重要危险环节。脂代谢障碍是动脉粥样硬化的形成基础[1],脂质累积在受累动脉内膜，相应表现为炎症及血脂异常，特别是血清总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的增高，高密度脂蛋白胆固醇的降低（High densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）[2],炎症及血脂刺激或继发内皮损伤，脂质沉积，纤维细胞溶解速度减慢，平滑肌细胞增生，钙质沉着，加速动脉逐渐钙化，血栓形成，动脉内膜斑块形成，动脉壁粗厚，逐渐失去弹性，血管腔狭窄。严重者可累积至心、脑和外周动脉,导致供血供氧功能障碍，组织或器官缺血坏死，而出现冠心病、缺血性脑梗塞和外周血管疾病,严重影响人民的健康，因此防治动脉粥样硬化具有重要意义。而脂质代谢异常与饮食有着极密切的关系[3，4]。饮食可通过血脂影响动脉粥样硬化[5]。实验多采用高脂饮食饲养方式复制动脉粥样硬化模型。研究发现[6]人体营养功能紊乱、人体对于外源性营养的生物学反应、食物中成分较高的棕榈不饱和脂肪酸和酒精胆固醇是动脉粥样硬化的重要致病因素。因此针对血脂异常以及饮食的管理对预防动脉粥样硬化疾病起着关键作用。西医的临床治疗以降脂达标为指导原则，包括使用他汀类、烟碱类、抗氧化剂类、抗血小板及抗凝类等人工合成药物,易产生耐药性且对肝肾有副作用[7]，临床应用受局限。中医基于整体观念，审证求因，辨证施治的中医药疗法使动脉粥样硬化的临床治疗效果可观。
1.中医对于动脉粥样硬化的认识与治疗原则
中医古籍中没有关于动脉粥样硬化的明确记载，依据动脉粥样硬化的致病因素、病理过程，发生部位及特点，可归结于“痰证”，“瘀证”，“胸痹”等范畴。本病属本虚标实，标实则以痰浊与瘀血为著。其病位在血脉，由饮食不节，体力劳倦，起居习惯等耗伤人体脏腑之气，气血于脉中推动迟涩，运化气化失常，水液代谢不及，日久流注血脉。脂质代谢、人体的营养吸收功能与中医理论中脾胃功能相关，脾胃为后天气血生化之源。食物与水液经脾胃运化，提供维持生命及其所需的营养物质。脾失运化致水液代谢失常而化湿生痰，流注血脉，临床数据显示痰湿体质的人发生血脂异常的概率相较其他人更高，呈显著正相关联系[8]。明·虞抟《医学正传》：“津液稠劲，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，脂质代谢异常也被认为是膏脂痰浊的重要生物学表现[9]。人体疾病的发生是内因与外因作用的结果，内因是脾失运化，外因则是现代人对于甘美多肥，辛辣煎炸之品的喜食过食，饮食不节。摄入较高含量的不饱和脂肪酸和胆固醇，困遏脾气而损伤脾胃，食物难消，聚湿生痰，膏脂内生，血脉气血运行受阻则瘀血内生。现代医学从痰浊，瘀血及痰瘀互结三方面的“脂质沉积”学说，“血栓”学说以及“炎症浸润”学深入研究动脉粥样硬化的机制[10,11]。痰湿与瘀血既是人体的病理产物又是动脉粥样硬化疾病的致病因素，二者互相影响，互相作用。而由痰致瘀、由瘀致痰，痰瘀互结是疾病发展的必然趋势，因此活血化瘀，化痰降浊是中医通过中药、针灸及膳食调整防治动脉粥样硬化的治疗原则。
2.中医药疗法
2.1化痰祛瘀药的应用
2.1.1 单味药制剂
中药主要通过活血化瘀，化痰利湿以影响脂蛋白及其受体，血脂和脂质代谢调节因子达到降脂作用。具有通过化痰祛瘀降脂效果的中药有银杏叶，丹参，山楂，土鳖虫等。银杏叶可化痰降浊，活血化瘀，张琪等[12]通过预防给药发现银杏叶提取物能显著降低高脂血症大鼠血浆中甘油三酯含量，显著升高HDL-C,同时可显著提高肝脂酶（HL）和脂蛋白脂酶（LPL）的活性，加速体内脂代谢，改善脂质沉积。而现代药理[13，14]研究发现银杏内酯B及双黄酮能抑制由TNF-α最终导致的脂质沉积及内皮细胞炎症蛋白的表达 ，从而证实了银杏叶可通过多方面调节血脂异常，最终改善动脉粥样硬化。丹参是活血化瘀的首选药，现代研究发现丹参中丹参素和丹参酮ⅡA对于内皮具有保护作用，可通过抑制血管中脂蛋白Ox-LDL的生成，降低高血脂水平，同时抑制动脉粥样硬化的炎症反应[15]。山楂作为药食同源类中药可消食健脾，活血散瘀。山楂提取物可以调节血脂代谢异常[16]，疗效相较于西药他汀类，可以更好的提高体内高密度脂蛋白含量,总胆固醇排泄量,降低总胆固醇水平。宁素云等[17]基于肠道菌群变化对山楂饲食前后小鼠肠道微生态的演替情况进行分析发现山楂粉能改善高脂饮食饲养小鼠的血脂紊乱，同时调整关键肠道菌属及微生物。土鳖虫是虫类活血化瘀药，长于搜剃经络痰瘀，通经活络，有研究发现土鳖虫可促进LDL的吸收，且可影响胆固醇合成途径降低胆固醇合成[18]。王少平[19]等采用高脂饲养大鼠诱导形成高脂血症大鼠模型，以辛伐他汀为阳性药，考察土鳖虫对于高脂血症大鼠的血脂的影响并测定肠道菌群结果时发现土鳖虫生物活性肽（active peptide of Eupolyphaga,APE）能修复肠道菌群情况，改善高脂血症大鼠血脂水平。
2.1.2化痰祛瘀复方
活血化瘀药结合化痰降浊药构成的复方被广泛应用于临床治疗及实验中，活血化瘀药抑制成纤维细胞合成胶原，使病变的胶原纤维疏松化，同时增强网状内皮系统的吞噬功能，促进病变组织的吸收和消散。从血流动力学角度发现，化痰祛瘀复方能增加病变区血流量，减小流出阻力，改善微循环及血瘀患者血液的浓、黏、凝，聚状态，调节脂质代谢紊乱[20]。吴瑶、宋囡、王杰等[21]通过检测TG、TC、HDL-C和LDL-C的含量，发现化瘀祛痰方可以调控肝脏铁死亡相关因子,减轻ApoE-/-小鼠脂质过氧化损伤,进而减缓动脉粥样硬化发展。临床发现[22]丹蒌片可能通过抑制脂蛋白相关磷脂酶A2的表达，减少氧化低密度脂蛋白的生成，从而发挥抗AS的作用,其药物组成包括丹参，进一步说明丹参协同它药对调节动脉粥样硬化起到正向的作用。周永红[23]通过观察比较药物组与模型组,药物组的TC、TG、LDL-C明显降低（P<0.05）,HDL-C明显增高（P<0.05），发现化浊行血颗粒可调控食饵性AS大鼠血清血脂，保护血管内皮。黄侃等[24]通过多普勒检测观察发现活血通络，化痰祛瘀之功的稳消方治疗颈动脉粥样硬化斑块疗效显著,对患者肝肾无不良作用，且能改善脂质代谢的同时抑制炎性因子表达，对于动脉粥样硬化的发展起到一定延缓作用。
2.2.化痰祛瘀的针灸治疗
2.2.1针刺疗法
针刺疗法是我国传统中医疗法，可调和阴阳气血，纠正脏腑之弊，设备简单，操作方便，疗效突出。诸多实验结果表明，针刺可以通过调节脂质代谢以防治动脉粥样硬化。现代医学认为其调节脂质代谢的机制主要是通过促进人体内源性脂质代谢（即促进调节由HDL参与的胆固醇逆转运RCT）和外源性脂质代谢（促进乳糜微粒CM分解代谢）[25]。王雅静[26]通过针刺预处理动脉粥样硬化兔，观察腹腔巨噬细胞内脂质沉积及血脂水平情况时发现，电针预处理内关穴，足三里穴，关元穴可以有效调节动脉粥样硬化兔的血脂水平，减少细胞内脂质沉积，降低巨噬细胞内胆固醇脂含量，减弱动脉粥样硬化及斑块发生的风险。张国鑫[27]通过观察针刺最佳腧穴组方对血脂异常大鼠TG，TC，LDL-C，HDL-C及ET1，NO等含量的影响时发现电针曲池、中脘、丰隆穴能有效调节降低血脂，修复肝细胞，改善血管内皮功能。
刺血疗法可以降低血液粘稠度，改善血流。战慧敏[28]发现通过辨证选择穴位刺络放血，能有效降低高脂血症模型大鼠体内血脂含量，调节血管平滑肌的收缩舒张弹性，减轻内皮细胞受损，激活高脂状态下被抑制的HL和LPL，显著提高血清内脂代谢关键酶活性，促进体内异常脂质代谢及水解，延缓动脉粥样硬化进程。
2.2.2艾灸疗法
艾灸是传统的医学保健方法，具有温经活血，疏通经络的作用，可以加快局部代谢，增强气血推动作用，激活人体各组织器官的功能活动，有助于水液代谢，减少痰浊瘀血病理产物的产生与滞留。艾灸的药性及燃烧时产生艾烟的温热性[29，30]可以通过调节脂质代谢降低血脂可能是改善动脉粥样硬化的机制之一。艾灸包括很多种类，均对动脉粥样硬化的发展发挥抑制作用。其中隔药饼灸可以通过激活胆固醇逆转运抑制高脂血症合并动脉粥样硬化兔SR-B1介导途径中PPARγ、SR-B1蛋白和基因表达,以减缓动脉粥样硬化[31]。
方小群等[32]对100例高脂血症患者的治疗进行对比，雷火灸组 (50例) 应用雷火灸治疗, 对照组 (50例) 行常规对症治疗, 结果显示雷火灸组总有效率是94.0%, 高于对照组的78.0% (P<0.05) 。
3. 膳食方式
合理的膳食结构对于防治动脉粥样硬化起着重要作用，中国居民膳食指南（2016）建议人们调整饮食结构，膳食模式，控制饮食过程中高脂肪、高胆固醇等食物的摄入[33]，控制动物内脏的摄入量。保持饮食清淡，倡导低钠低糖饮食，对于食物的多样性，倡导足量摄入以谷类为主的膳食，控制膳食总热量，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。控制摄入盐、油、酒、糖。中国传统饮食将猪油与植物油混合，使饱和脂肪酸，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入比例保持在1：1：1，有研究发现，内含猪油的饮食能诱导体脂,肝脏和血清中脂类的积累，能够增加肥胖，非酒精性脂肪酸肝病和动脉粥样硬化的风险。植物油饮食虽然不会导致肥胖，但却会导致胆固醇代谢紊乱[34]，增加动脉粥样硬化发生的风险。
4.讨论
动脉粥样硬化（AS）是严重危害人体健康的疾病，其作为心脑血管疾病发生的关键环节发挥着极为重要的影响。脂质代谢异常是动脉粥样硬化的起始环节，而痰瘀贯穿脂质代谢异常的始终，因此针对痰瘀互结证的证型，应用活血化瘀，化痰降浊之法，从中医药疗法的中药、针刺、艾灸，膳食方式四方面探究其对动脉粥样硬化的防治作用，以期为临床治疗提供新思路。
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[基金资助：辽宁省自然科学基金计划重点项目（20180530079）
作者简介：罗兰（1994-），女（汉族），辽宁大连人，硕士研究生，研究方向:针刺机制
*通讯作者：王颖（1964-），男（汉族），辽宁阜新人，教授，硕士研究生导师，研究方向：针刺机制。
Tel:024- 31207140，E-mail:wangrying@126.com。
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