付志斌 张秀琴 周明旺 徐玉德 陈威
甘肃省中医院，730050
非创伤性股骨头坏死(NONFH)属中医“骨痹”、“血痹”、“骨痿”、“骨蚀”等范畴，是常见的骨伤科常见的疑难疾病之一。NONFH为股骨头坏死（ONFH）中除去外伤性病因导致其余的所有股骨头缺血性坏死，对于ONFH的流行病学研究，我国目前尚无全国系统性大样本研究。美国每年需要全髋关节置换的患者约有20万例，其中10%～15%为ONFH，以此推测每年新发ONFH病例在2～3万例[1]。在北欧地区和俄罗斯等地，ONFH占骨科疾病的30%。有学者推测[2]，我国每年新发生的ONFH有10万～15万例。但是实际病例可能会会远远高于此，因为我国皮质激素滥用普遍，酗酒严重，这些因素使我国的NONFH患者不断增多。本文就NONFH目前的中西医治疗现状做一综述。
1.西医学对NONFH的认识
1.1NONFH的病因病机
NONFH的病因可能与骨细胞和成骨细胞的凋亡有关，有临床实验研究发现[3]，激素、酒精及一些特发性ONFH的患者中可发现骨细胞及成骨细胞的凋亡，酒精和激素是NONFH的主要的两大病因，在其研究的基础上学者们对NONFH的病因提出了不同的学说，其总的病理过程为股骨头部的血运障碍。因此，在ONFH的修复过程中，如何恢复缺血区的血流供应起着至关重要的作用[4][5]。
1.2NONFH的诊断和分期
ONFH目前的诊断国际上主要参照1995年Mont[6]提出的诊断标准，国内的参照标准[7]是2012年中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的股骨头坏死诊断与治疗专家共识。分期标准多参考ARCO分期[8]、Steinberg分期及Ficat分期，目前最常用的是ARCO分期，将股骨头坏死分为四期。
1.3NONFH的治疗
1.3.1保守治疗
主要适用于ARCO分期为Ⅱ期及以上的患者，采取休息、限制负重、药物对症治疗、高压氧疗法及体外冲击波疗法等，体外冲击波疗法[9] (ESWT)联合自体骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死，ESWT刺激诱导骨髓基质细胞向骨祖细胞的分化，并能够使一些生长因子的表达提高[10]，还能促进骨形态发生蛋白的表达和成骨细胞的增生，进而达到对ONFH治疗的目的[11]。有观察[12]发现高压氧治疗兔激素性股骨头坏死发现高压氧可降低血黏度，减轻股骨头损伤。
1.3.2髓芯钻孔减压及植骨术
髓芯钻孔减压植骨术是在髓芯钻孔减压的基础上对钻孔部位植入自体骨或异体骨。其优势是使股骨头软骨下支撑结构得到改善，使局部恢复较为稳定的理想状态，防治股骨头坏死塌陷。其目的都是对股骨头减压，促进局部新骨的生成，避免钻孔通道的塌陷[13]。带旋髂深血管和骨松质髂骨瓣移植，可增加股骨头部的血液供应，改善血液循环，为股骨头部的骨质的生长植入新的“生命”，达到降低骨内压，减轻疼痛，增加头部骨支撑的目的，起到治疗ONFH的作用[14]。
1.3.3细胞移植术
细胞移植术在现代医学技术不断发展下，被视为治疗临床中许多难治性疾病的一种有效手段。利用各种低分化的细胞良好的生长活性，将这些细胞植入坏死部位，促进局部微循环的改善和骨生长的分化，并且，这些被移植的细胞大多具有一定的特定功能，不仅能修复受损部位的功能，而且能避免自身及药物应用带来的毒副作用[15]。Mao[16] 、Cai[17]等通过用骨髓单细胞及异体间充质干细胞治疗，术后随访的影像学评估和髋关节功能评分结果显示，患者髋关节疼痛及功能活动明显改善。但是该技术还处于发展阶段，还有许多问题厄待解决，如植入细胞的存活，植入后骨坏死再次发生等问题[18]。
1.3.4人工髋关节置换术
人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是目前治疗髋关节疾患的有效的治疗技术之一，也是治疗股骨头坏死FicatⅢ期或Ⅳ期的金标准。在THA的基础上也诞生了许多微创治疗的术式。虽然这些术式创伤小、手术时间短，但是也存在着髋臼松动、假体下沉翻修率高的风险。随着NONFH患者的年轻化， THA作为治疗ONFH的终极手段，THA的使用寿命成为了广大NONFH患者关注的焦点[19]。
2.中医学对NONFH的认识
2.1NONFH的中医病因病机
中医将股骨头坏死定义为“骨蚀”、“骨痹”、“髋骨痹”和“骨痿”的范畴。“骨蚀”属虚证，为肝肾亏虚、髓海不足；“骨痹”、“髋骨痹”为寒邪所伤致肾阳亏虚发为气滞血瘀。中医认为骨坏死与肝、脾、肾三者关系最为密切，肾虚不能生髓，骨失濡养可致骨枯；肝藏血功能失司，全身营养不济，可使骨坏死；脾失健运，气血生化乏源，则筋骨失养，亦可致骨坏死。在中医基础理论指导下的NONFH的证候分类众说纷纭，但是“血瘀”这一证候要素在NONFH的辩证中被各医家所认同，是贯穿股骨头坏死的关键病机[20]。
2.2中医对NONFH的治疗
中医药治疗NONFH以活血化瘀、行气活络、补益肝肾，强筋壮骨等为治疗原则，以丸剂、散剂、汤剂、中药外敷、针灸或中药制剂的注射等治疗为主，且在应用中多以2种或多种治疗方法同时使用，中医药疗法对NONFH主要适用于ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ期患者。在临床应用中都取得一定疗效，特别是对NONFH早期的患者，疗效尤为显著。许多学者通过内服或者外敷中药治疗的对照研究发现，中药的综合疗法治疗疗效显著[21] [22]。
早在《黄帝内经》中就有言“藏寒生满病，其治宜灸”。近年来，研究发现针灸在治疗早期NONFH患者具有一定疗效[23]。其可能是利用针灸法能减轻骨内压，改善病变部位的微循环，缓解病变区的“气血不畅，瘀血内阻，血脉不通”，从而促进股骨头修复，减轻患者的疼痛症状[24]。
3.展望
NONFH因其具有较高的致残率和难治性，故一直是骨科领域研究的热点之一，对于后期的NONFH患者目前公认的最佳治疗方法是THA；但是对于早期的NONFH各医家观点各异，其治疗方法也是较多。
我们研究发现[25]，血瘀质和痰湿质是NONFH的高发体质，PAF-AH和NOS1基因位点突变可能是血瘀质高发NONFH的分子生物学机制之一。干细胞在成骨调控因子作用下，向骨细胞分化，降低骨内压，从而修复股骨头坏死区域[26]。还有研究表明，miRNA可能在细胞碉亡、增殖和干细胞分化等方面具有调控作用。大量的研究从分子生物学的角度揭示了股骨头坏死发生的可能机制，希望随着医学技术的发展，可以从精准医学的的角度应用靶向药物治疗NONFH，为NONFH带来福音；也能从分子生物学的角度为中医药治疗NONFH的疗效找到新的依据。
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