李玲 邵铁领
夏邑县城东社区卫生服务中心 河南省夏邑县 476400
夏邑县韩道口镇中心卫生院 河南省夏邑县 476400
摘要：静脉血栓栓塞（VTE）是指在静脉内形成血栓，导致深静脉血栓形成（DVT）。严重者可引起肺栓塞。它是住院病人的一种潜在并发症，其中肿瘤病人发生VTE的风险增加4～7倍。研究表明，妇科肿瘤是最常见的VTE，高达20.6%。对在北京医院接受肿瘤手术10年并于术后90天内发生VTE的患者进行回顾性研究发现，妇科肿瘤患者VTE发生率最高。妇科肿瘤患者由于年龄、灌肠液丢失、盆腔解剖的特殊性、术中取石位置等原因，发生DVT的危险性大大增加。妇科手术患者DVT发生率为9.2%，恶性肿瘤患者DVT发生率（27.03%）明显高于良性疾病患者（4.73%）。国外报道，在缺乏血栓预防措施的情况下，妇科手术患者DVT的发生率高达15%～40%。在我国，未采取预防措施的DVT发病率为9.2%-15.6%。DVT发生后，极大地增加了患者的痛苦，降低了患者的生活质量，因此DVT的预防比治疗更为重要。
关键词：妇科恶性肿瘤；术后深静脉血栓；非药物预防
1危险因素
1.1肿瘤相关因素
肿瘤细胞直接产生促凝物质如组织因子（tis-suefactor，TF）和癌症促凝素（cancerprocoagulant，CP），目前TF被广泛认为是肿瘤相关血栓的主要驱动因子，引起外在凝血途径的级联反应激活，而CP通过启动內源性凝血途径导致血栓的形成。肿瘤细胞还可激活血小板，诱导其聚集，同时使内皮细胞抗凝减弱和促凝增强，最终多种因素相互作用激活凝血系统。其次，肿瘤占位可压迫血管。妇科肿瘤相关血栓发生率与肿瘤的类型相关，其中卵巢癌患者风险最高。国外数据显示，发生VTE的恶性肿瘤患者中妇科恶性肿瘤占比约为26.8%，其中卵巢癌占13.0%，宫颈癌占9.8%，子宫体癌占4.0%。研究的564例妇科恶性肿瘤患者中，根据风险评分采取分级预防措施后，子宫内膜癌术后静脉血栓发生率（7.3%）高于卵巢癌（6.3%）和宫颈癌（4.5%），但差异无统计学意义，3种妇科恶性肿瘤术后均有较高的VTE发生率。
1.2干预因素
妇科手术部位位于盆腔，盆腔静脉丰富，吻合成丛，回流速度慢易发静脉淤血；其次妇科恶性肿瘤常行根治术，手术创伤大，时间≥3h，加之麻醉药、止血药的应用，使机体处于应激状态，静脉血流缓慢；行腹腔镜手术时，气腹增加腹内压，压迫腔静脉使下肢静脉扩张，血流流速减慢；另外术前灌肠、禁食以及术后禁食等会导致机体补液不足，血液处于高凝状态。
2预防措施
2.1抬高下肢
方法：将185例冠状动脉旁路移植术患者分为仰卧位干预组和仰卧位对照组。结果显示，对照组DVT发生率比干预组高9.8%。结果发现，10例健康男性双腿抬高18度，股静脉单位时间平均流速明显高于仰卧位，提示抬高下肢对DVT的防治具有重要意义。抬高下肢作为一种简单的术中术后技术，可改善下肢静脉引流，减少静脉淤滞。目前国内外对下肢抬高在DVT预防中的作用研究较少。下肢抬高的具体方式和角度还不清楚，抬高下肢的时间也不清楚。国外对450例腹部成形术患者的回顾性研究表明，术后30天由于输液充足和下肢抬高，DVT的发生率仅为0.22%。然而，本研究也存在一些局限性。由于缺乏详细的人口学资料，无法对患者信息进行评估，如体重指数（BMI）、糖尿病史、凝血障碍等可能影响DVT发展的并发症，也没有明确如何抬高下肢，因此没有很好的临床参考价值。抬高下肢不能替代机械预防的作用。在这项研究中，患者的腿被抬高了30°，同时穿着弹力袜。观察组DVT发生率仅为8.9%，远低于对照组的31.1%。但由于样本量小，随机性原则尚不明确，有待进一步研究。穿弹力袜时下肢抬高时股静脉最大流速与仰卧时无差异。抬高下肢常与下肢运动相结合，但很少与机械措施相结合。
2.2脚踝运动
踝泵运动作为卧床不起患者最常见的腿部活动，通过踝关节的屈伸和旋转，可以促进下肢肌肉的放松和收缩，促进静脉和淋巴回流，减少下肢深静脉血栓的发生。方法：患者采用平卧或坐姿，缓慢用力地将双脚向上勾住，使脚趾尽量面向身体，保持10s，然后用力将双脚向下伸展至最大角度，保持10s，与单纯常规护理的对照组相比，早期定量护理效果更好踝泵运动能有效降低DVT的发生率。因此，踝泵运动的有效性与其频率和节奏有关。为了进行有效的踝关节运动，必须考虑踝关节的位置和间距。结果表明，足底屈伸后停留3s的效果优于停留10s，并对踝泵运动的最佳节律进行了论证，得出了停留3s的结论，但临床应用的样本太少，效果有待提高进一步研究。踝泵运动是DVT的基本预防内容，应与其他措施相结合。结果表明：在静息呼吸、深呼吸、静息呼吸+踝泵运动、深呼吸+踝泵运动、深呼吸+踝泵运动、深呼吸+踝泵运动、深呼吸联合踝泵运动4种状态下，下肢股静脉血流峰值速度均有所提高大多数。以深呼吸为节律引导足踝运动对妇科肿瘤患者DVT有预防作用。踝泵运动结合间歇式气压加压器可提高剖宫产术后患者下肢静脉血流量。踝泵运动的有效性在一定程度上与其顺应性成正比。在临床实践中，患者术后伤口疼痛、乏力，主动运动的依从性不高。而且由于家属帮助患者进行被动踝泵运动不规范、随意性大，护士工作繁忙，不易监督，这对预防静脉血栓形成起不到有效的作用。
2.3机械联合预防
根据caprini评分，90%以上的妇科癌症患者存在VTE的高风险和极高风险。根据指南，绝大多数妇科癌症患者应采取联合预防。方法：将108例妇科盆腔手术后患者随机分为两组，IPC+GCS组和GCS组。结果表明，IPC联合GCs组DVT较GCs组降低7.7%。对150例妇科围手术期静脉血栓形成高危患者的研究表明，联合用药组的血栓形成发生率比单用GCS组低11%。观察组DVT发生率明显低于对照组。方法：将405例妇科恶性肿瘤患者随机分为肝素组、弹力袜组和ES+IPC组。术后3～7d每日超声检查下肢DVT。结果表明，ES+IPC组DVT形成最少，凝血酶原时间较肝素组无明显增加。建议用有效的物理联合预防代替药物预防。
2.4足底静脉泵（venousfootpump，VFP）
VFP相较于IPC和GCS更易穿戴，利用脉冲气体，对足底产生刺激，模仿人正常走路的足步肌肉收缩状态。对VFP在行关节置换术患者中预防DVT的效果进行了研究，纳入13个前瞻性临床试验共1514例患者，分析出VFP可有效地预防DVT形成并减少出血风险。有研究指出VFP不应与GCS联用，单独使用VFP，与其联合GCS相比，不会降低预防DVT的有效率，且患者依从性提高。国内外指南对机械预防措施的推荐中，仍以IPC和GCS为主。鉴于VFP的简便性和有效性，有必要对其预防DVT的作用扩大研究，同时对使用频率进行探讨。
结论
DVT是妇科肿瘤手术后的严重并发症。临床护士应充分评估血栓形成的风险，并采取相应的预防措施。妇科恶性肿瘤患者术后VTE风险高，出血风险高。因此，除药物预防外的替代或补偿措施需要进一步探讨。踝关节运动和机械预防在DVT预防中的重要作用已被临床所认识，但在具体实施过程中仍存在问题。患者术后运动依从性差，护士需要投入大量时间进行健康教育，腿部主动运动预防血栓形成的效果不理想。在机械预防措施中，GCs符合率较低。IPC作为术后预防DVT的重要措施之一，其最大特点是不增加出血风险，操作简单，预防DVT效果显著。然而，由于IPC设备的缺乏和临床实践中患者的大量存在，很难达到指南推荐的18h使用时间。因此，进一步的联合或代偿措施有望弥补术后出血的高风险和IPC长期无法预防血栓形成的缺陷。
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