李蕾
四川省新都区人民医院 610500
随着年龄增加机体各功能逐渐退化，出现骨质疏松、骨脆性增加、应激能力耐受力及下降等情况，导致股骨近端等骨折发生率明显增加。调查显示股骨近端骨折易女性为高发人群，主要是女性绝经后体内性激素水平降低，加之身体运动量的减少、饮食及其它个体的差异、生活习惯、身体状况、疾病、种族、生活地域等因素影响，在生活中一旦受到轻微创伤便可发生骨折，降低老年病生活幸福指数。手术为当前治疗股骨近端骨折首选方案，但股骨近端骨折后机体疼痛程度较高，术前腰硬联合麻醉在摆放体位过程中，骨折造成疼痛可引起病人强烈不适，加之老年女性耐受能力较男性、成年人低，导致其出现血流动力学波动，因此需选择有效镇痛方法。笔者经查阅相关资料发现近年超声引导髂筋膜阻滞逐渐应用于老年女性股骨近端骨折治疗中，那么超声引导髂筋膜阻滞在老年女性股骨近端骨折手术治疗中到底可行吗？现在我们一起来分析一下。
老年女性股骨近端骨折治疗方法
既往对老年女性股骨近端骨折选择非手术治疗方案，但治疗后病人需长期卧床休养，无法下床活动，会增加压疮、肺部感染、泌尿系统感染、血栓、肺栓塞等并发症发生率，还会增加畸形愈合、愈合不良等发生率，影响整体康复效果，因此建议无手术禁忌症、无严重脏器组织损伤、无血液及神经系统疾病者选择手术治疗方案，术后在医务人员指导下及早下床活动、循序进行展开功能锻炼，促进关节功能恢复，有效规避各并发症发生率。
超声引导髂筋膜阻滞麻醉方法
髂筋膜阻滞麻醉中选择高频探头，将探头放置在腹股沟韧带上方，在靠近髂前上棘位置，矢状位下进行麻醉阻滞（如图1）
首先在超声引导下定位髂骨形成白色细线，浅表黑色为髂腰肌，表明覆盖为髂筋膜（就是麻醉阻滞位置）。将超声探头倾斜提高髂筋膜清晰程度，而后注射局麻药物（0.5-0.75罗哌卡因20ml）。将超声探头沿腹股沟韧带向下方内侧移动，直至清楚显示股动脉，随后向上外侧移动探头，当看见突然出现的髂骨，这就是髂后上棘（股直肌附着点），该位置在股神神经外侧作为老年女性股骨近端骨折手术治疗中超声引导髂筋膜阻滞进针位置，其次髂深动脉位于髂筋膜上腹股沟韧带下1-2cm，也可作为髂筋膜阻滞进针位置。
准确定位明确进针位置后穿刺针平行于探头，自腹股沟韧带下2-4cm处进针，于超声引导下穿破腹股沟韧带下方髂筋膜，进入髂腰肌，其次将枕头退回筋膜处，注射1ml局麻药，如果定位或穿刺准确可见髂筋膜下出现一个光束，此时针头进入光束进一步注射局麻药，并沿髂筋膜向上方进针，进入髂窝（若局麻药顺利向上扩散便证实进入髂窝）。此外在整个过程中应该确保局麻药未注射进入血管内，穿刺后旋转超声探头至横截面，观察麻醉药物是否沿髂筋膜向内侧扩散直至股神经，若成功麻醉便可实施手术治疗。
老年女性股骨近端骨折行超声引导髂筋膜阻滞可行性
首先老年女性股骨近端骨折行超声引导髂筋膜阻滞是可行的，原因有以下几点。其一NICE指南推荐骨折术中可采用神经阻滞作为辅助镇痛方法，既可减少阿片类药物使用量，还可降低对呼吸、神经等功能影响。其二股骨上端骨折手术范围包括股外侧切口、髋关节周围、股骨等位置，其支配的神经主要是从腰丛发出的股外侧神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经，若术中选择腰丛神经阻滞麻醉病人需选择侧卧体位，老年人受疼痛影响无法有效配合，加之老年人血管内皮功能下降，且多合并高血压、糖尿病等慢性疾病，会增加凝血功能障碍、血栓等发生率，因此临床应用不多。股外侧皮神经、骨神经、闭孔神经在腹股沟韧带处紧贴髂筋膜后方行走，传统髂筋膜阻滞中在髂前上棘、耻骨结节连线的1/3处进针，穿过髂筋膜后对阻滞神经，将超声应用在髂筋膜阻滞中可提高定位、进针准确性，缩短进针时间，且髂筋膜阻滞选择穿刺点远离骨神经、血管，因此麻醉后血管、神经损伤、麻醉药物中毒等并发症发生率较低。其次超声引导髂筋膜阻滞病人无需摆放特定体位，也不需要神经刺激器辅助，进针成功率较高。此外超声引导髂筋膜阻滞后麻醉药物均匀分析在髂筋膜间隙内，进而提高麻醉效果，故证实老年女性股骨近端骨折行超声引导髂筋膜阻滞是可行的。
股骨近端骨折康复手段
老年女性股骨近端骨折术后需保持患肢外展中立位，不可侧卧、盘腿，密切监测其患肢血运、颜色，避免出现压疮、血栓，术后遵医嘱给予病人抗凝药物，并依据其运动情况、肢体功能进行康复指导，促进肢体功能恢复。其次叮嘱老年女性股骨近端骨折病人术后多进食高维生素、高钙、高蛋白食物，例如：鸡蛋、鱼、虾、香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、兔肉、鸡肉、鲜豆类等，避免进食油腻、刺激食物，例如辣椒、白萝卜、姜、蒜、韭菜、葱等。指导病人多饮水、多进食香蕉、苹果等规避便秘。
谨在此提醒各位朋友日常生活中多进食含钙丰富食物，多运动，提高抵抗力、应力抵消力，降低骨折发生率；其次一旦出现骨折需即刻入院遵医嘱实施相关治疗，避免延误最佳治疗时间增加治疗后并发症发生率。