刘连地，余祥君，庄灿林，蔡斯雄，赵斌，庄东阳
泉州医学高等专科学校附属人民医院泌尿外科，福建泉州 362000
摘要 目的:探讨改良经尿道膀胱病变电切术治疗腺性膀胱炎的治疗效果。方法: 回顾性分析65例经病理证实腺性膀胱炎患者的临床资料，并对诊疗问题进行讨论。结果: 本组均行膀胱镜检查，取组织病理学检查确诊，进行改良经尿道膀胱病变电切术。术后辅以膀胱灌注化疗,并定期复查膀胱镜。随访3～50个月,平均16个月。其中55例治愈,症状完全消失；7例好转,症状基本消失；无效3例，其中2例复发，再次手术,无癌变。结论: 改良经尿道膀胱病变电切术是治疗腺性膀胱炎的首选方法，诊断主要依靠膀胱镜及病理检查，术后定期膀胱镜检查是必需的有效的随访手段。
关键词 改良经尿道膀胱病变电切术；腺性膀胱炎
中图分类号:R 文献标识码:A
Modified transurethral resection of bladder lesion for treatment of cystitis glandularis (report of 65 cases)
Liu Liandi,Yu Xiangjun,Zhuang Canlin,Cai Sixiong,Zhaobin,Zhuang Dongyang
(Department of Urology,The People,s Hospital of Quangzhou Medical College,Quangzhou,362000,China)
Abstract Objective To study the efficacy of modified transurethral resection of bladder lesion for treatment of cystitis glandularis.Methods 65 cases of cystitis glandularis confirmed by pathological examination were retrospectively analyzed，and the problems related to the diagnosis and treatment were discussed. Results All of the cases were performed modified transurethral resection of bladder lesion.After the operation,they were underwent bladder irrigation in addition and cystoscopy every 3 months.Follow-up from 3 to 50 months，average 16 months.55 patients were cured and their symptom disappeared after the treatment,7 were improved,2 were recurrent and needed to reoperation.No cases showed to be malignant.Conclusions Modified transurethral resection of bladder lesion are the first choice to treat cystitis glandularis.The diagnosis of cystitis glandularis depends mainly on cystoscopy and pathological examination. Regular cystoscopy examination is effective and necessary way after the operation.
Key words Modified transurethral resection of bladder lesion; Cystitis glandularis
腺性膀胱炎(Cystitis Glandularis，CG)是膀胱黏膜同时存在腺性增殖与化生的良性病变，其病因及生物学尚未完全明确。临床上较少见，1887年由Yon Limberk首次报道〔1〕。近年来，随着环境和生活方式的改变，以及泌尿腔镜外科技术的发展、病理诊断的提高，其发病率与检出率呈增多趋势，发病率在0.1％～1.9％〔2〕，多见于女性，可诱发膀胱腺癌〔3〕。我院自2010年10月～2020年10月共收治腺性膀胱炎患者65例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组65例,男14例,女51例,年龄21～80岁,平均48.3岁。临床主要表现为尿频、尿急、尿痛46例，其中伴血尿18例；仅为无痛性肉眼血尿10例；排尿淋漓、尿道口不适5例；下腹部坠胀感4例。女性患者合并尿道肉阜3例，男性合并前列腺增生、膀胱结石1例。尿常规白细胞+～+++者42例,红细胞+～++++者30例。42例中段尿细菌培养+药物敏感试验，阳性29例。彩超检查发现膀胱占位16例，膀胱壁增厚毛糙24例，未见异常25例。36例行KUB+IVP、腹盆腔CT检查提示肾积水5例，均为单侧。患者均行膀胱镜检查并取活检，窥见黏膜滤泡样或绒毛样改变35例，乳头瘤样6例，慢性炎症改变19例，无明显改变5例；病变位于膀胱颈部2例，膀胱三角区34例，膀胱侧后壁20例，弥漫分布侵犯输尿管开口9例。全部按诊疗操作规范夹取活组织送病理检查，均确诊为膀胱腺性炎，其中3例合并乳头状瘤，8例伴有不典型增生。
1.2 治疗方法
65例患者经常规术前准备，在腰麻联合连续硬膜外麻醉下，施行改良经尿道膀胱病变电切术(TUR)。采用美国顺康25.6F电切镜, 电切功率100～120 W,电灼功率40～60 W。冲洗液为5%甘露醇。术中适度充盈膀胱，以粘膜皱褶平展为标准。电切深度精准控制在浅肌层，电切范围为肉眼可见病变组织及其周围1.0cm的正常黏膜。对滤泡状水肿型需配合使用电切与电灼术，中央病变区域以电切术为主，深度掌握在浅肌层，周边区域多用低功率的电灼术，烧至病变黏膜及黏膜下层全部消失，残留组织呈焦黄色；对乳头状瘤样型病变则应电切，深度一般达浅肌层，广基者可至深肌层；对慢性炎症型一般用滚动电极进行均匀适度电灼，深度控制在黏膜及黏膜下层，保留浅肌层。病变位于输尿管开口，电灼或电切须避免过深，操作后观察输尿管喷尿情况，如发现灼伤输尿管开口时，术中可放置输尿管导管。
本组65例患者均采用这种改良的手术方式，3例并发尿道肉阜者行尿道肉阜切除术或钬激光电切术，1例并发前列腺增生、膀胱结石者同时行钬激光+超声碎石清石术、经尿道前列腺电切(TURP)术。
术后随机采用丝裂霉素(40mg/次)、吡柔比星(40mg/次)、羟基喜树碱(10mg/次)、吉西他滨(1.0g/次)膀胱灌注。37例连续膀胱化疗灌注，开始每周1次，共8次，后续为每两周1次，共2次，每月1次，共3次，每季度1次，共2次；10例采取术后24小时内即刻单次膀胱灌注，不再继续进行灌注治疗；18例患者拒绝膀胱灌注。每次治疗前行血常规、尿常规检查，每3个月作膀胱镜复查。
2 结果
本组术后出现肉眼血尿23例，膀胱痉挛5例，泌尿系感染5例。所有病例留置导尿1～4天，均给以抗生素消炎和解痉对症治疗后缓解。随访3～50个月，平均16个月。我们制定的疗效判断标准：治愈：所有症状消失，镜检+活检示正常，尿常规正常。好转：大部分症状减轻，镜检见80%以上黏膜病灶愈合，尿常规白细胞(+)或/和红细胞(+)。无效：症状仍相同，镜检+活检示病灶未愈合，尿常规白细胞(++)以上或/和红细胞(++)以上。65例患者中，33例(50.8%)术后3个月内症状完全消失，22例(33.8%)3个月内症状基本消失，6个月时完全缓解，总有效率84.6％(55/65)。好转7例(10.8%)。无效3例(4.6%)，其中2例复发，均再次手术，术后更换化疗药品重新膀胱灌注治疗。全部患者复查膀胱镜均未见癌变。
3 讨论
3.1 病因
腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜腺性增殖与化生同时交错共存的良性病变，其病因不明，多认为与膀胱慢性炎症、结石、尿路梗阻或长期留置导尿管等造成的慢性刺激、变态反应、精神因素以及维生素缺乏、雌激素水平降低等因素有关〔4，5〕。本组有尿路刺激症状者46例(70.8%),合并尿道肉阜3例，合并前列腺增生、膀胱结石1例，与文献报道的结论相似。
3.2 病理
本病好发于膀胱三角区，包括膀胱颈部及输尿管开口周围。一般认为与下列因素有关：首先，膀胱三角区及膀胱颈部是尿流动力的着力点，位置固定，无黏膜下层，缺乏其他部位的收缩随意性。其次，慢性膀胱炎的高发区在临床上也位于此区域。再次，尿液化学成分的刺激也可能是发病原因之一〔6〕。本组病变位于膀胱三角区34例，膀胱颈部2例，膀胱侧后壁20例，弥漫分布侵犯输尿管开口9例。
腺性膀胱炎的确诊依靠病理检查。囊腺性膀胱炎的典型病理特征是Brunn巢，是移行上皮受到各种慢性刺激，向黏膜下生长呈花蕾状，进而被周围的结缔组织包绕分割，并与移行上皮分离而形成的巢状结构。上皮巢中心可液化形成空腔，如内含清亮液体，即为囊性膀胱炎；如空腔内壁化生为立方上皮、柱状上皮，形成黏液腺样结构在膀胱固有层内，即为腺性膀胱炎。可以理解，囊性膀胱炎与腺性膀胱炎是同一病理演化过程中交错的不同阶段或不同程度的病变。
腺性膀胱炎的发生与发展是一个渐变过程。大多数研究者认为腺性膀胱炎是一种癌前病变，有进一步发展为膀胱腺癌的可能。本组术前全部按诊疗操作规范夹取活组织送病理检查，均确诊为膀胱腺性炎，其中3例合并乳头状瘤，8例伴有不典型增生。术后每3个月作膀胱镜复查都未见癌变。某些不典型的腺性膀胱炎可能误诊为膀胱癌，部分膀胱癌亦可误诊为囊腺性膀胱炎。故此，临床上将腺性膀胱炎按浅表性膀胱肿瘤来治疗〔7〕。
3.3 诊断
本病临床表现缺乏特异性，主要表现为反复发作的尿频繁、难治的下尿路刺激症、下腹会阴部坠胀不适感、血尿及排尿困难等。膀胱镜检查并常规多处取活组织病理检查是确诊腺性膀胱炎的唯一方法。腺性膀胱炎在膀胱镜下通常分为4种类型〔8〕：滤泡或绒毛水肿型、乳头瘤型、慢性炎症型和黏膜无改变型。本组滤泡样或绒毛水肿样改变35例，占53.8％，最多见。本组膀胱镜检查有以下特点:1.病变主要位于膀胱三角区及侧后壁；2.病变为多中心性,呈片状或簇状；3.可为滤泡状、炎症样、乳头瘤状,也可混合存在；4.输尿管口常显示不清。作者强调活检时要注意组织选取的范围及深度，多点取活检是基本原则。对于滤泡样或绒毛样、乳头瘤样或慢性炎症改变者，着重于糜烂出血处或病变基底部；对于局限性瘤样、基部融合质地较硬者，须考虑腺癌的存在或局部恶变的可能，为避免遗漏局部癌变应多点取活检；对于膀胱镜检肉眼未发现黏膜显著改变者，为防止遗漏诊断，我们仍坚持随机活检。
3.4 治疗
腺性膀胱炎治疗，首先应去除膀胱的慢性感染、梗阻、结石等诱发因素，然后根据病理类型、病变部位、临床表现确定处理膀胱内病变的治疗方案。早期腺性膀胱炎虽然不会恶性病变，但也应尽早清除病因，解决基础疾病，有些病人可自愈，这是基本的治疗手段；后期腺性膀胱炎可能恶变成膀胱腺癌，应视作癌前病变，主张积极外科手术治疗。选择手术方式要充分考虑病变范围、病情严重程度及生活质量等因素。
改良经尿道膀胱病变电切电灼术仅局限于膀胱浅肌层以上而保留深肌层，原位保持整个膀胱的组织结构，维护膀胱储尿排尿功能，能反复操作，手术时间较短，对病人打击轻，痛苦小、恢复快，可作为腺性膀胱炎的首选手术方法。本组65例均采用以上改良方法治疗,电切范围超过肉眼可见病变组织周围1.0 cm黏膜,深及浅肌层，仅有2例(3.1%)复发而再次手术。多种治疗手段的联合应用可以提高疗效，术后定期进行膀胱灌注化学药物治疗非常重要，既可预防恶变，降低复发率，又可消除残存病灶，提高治愈率。我们认为改良经尿道膀胱病变电切术是目前治疗腺性膀胱炎的最有效手段，具有术中损伤小、视野清晰、穿透组织深度小、精确度高、并发症少、效果良好等优点，临床应积极推广使用。
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[通讯作者] 刘连地(刘连地,1966年出生,男，学士学位，主任医师、副教授。研究方向：泌尿系肿瘤和尿石症。E-mail:1366821687@qq.com)