杨忠义1 景瑛通讯作者2
1 长春中医药大学 吉林 长春 130117
2 长春中医药大学附属医院 吉林 长春 130021
摘要：结节性痒疹在治疗上西医以临时抑制症状为主，常常存在停药后复发情况，长期使用对于患者存在一定身体伤害，从而限制了临床应用。中医有着上千年的历史，在治疗本病上积累的许多经验方法，有着广泛的中药可以应用，通过中医辨证论治，现代医者结合历代医家的治疗经验，在治疗上取得了一定的疗效。
关键词：结节性痒疹 中医病因 治疗经验
结节性痒疹，典型者为四肢多发的瘙痒性结节，散在孤立，数目不等。皮损多位于四肢，下肢多见，病因尚未阐明，初起为红色丘疹，此时易误诊为丘疹性荨麻疹，大小不等的半球形结节，顶端多伴有结痂，成疣状，抓伤后常见出血、血痂、脱屑。皮损周围常伴色素沉着。夜间发作频繁，影响睡眠，可致使患者情绪焦虑、抑郁。慢性过程，可长期不愈，愈后易反复发作。
结节性痒疹在现有古医书中并无记录，但以瘙痒、红色丘疹、结节为主要临床表现的病证，却在古代经典医书中有所记录，如“马疮”、“血痂”、“粟疮”、“顽湿聚结”等。这些病证的主要症状均与结节性痒疹极为相似。
隋代巢元方的《诸病源候论》书中写到：“患马疮的人，皮肤里有隐藏的根，但他们不知道痛苦。”“嶙”，高的样子，高出皮肤，“墌”，筑土为基，根基之意。在《医宗金鉴》中：“粟疮痒证属火生，风邪乘皮起粟形，风为火化能作痒。”体现了结节样丘疹的病因病机和瘙痒的主要特点。吴谦的《医经金鉴外科要诀》中记录“血疳形如紫疥疮。”《医宗金鉴·外科心法》以粟疮命名 ，其所起疮形如粟粒，色红，搔抓无法止痒，搔后不久复痒，久久无法消退，久病耗津液伤津血，皮肤干燥，脱屑。赵炳南根据多年临床经验，将其称之为“顽湿聚结”。
《黄帝内经素问·至真要大论》中写到：“诸痛痒疮，皆属于心”，由于心为阳脏，五行属火，又因为心藏神，主血脉，其充在血脉，热微则疮痒。火热炽盛，深入肌肤血脉，空虚的人从风中感到邪恶，风和火相互扇动而致病。所以痒、痛、疮皆与心的关系密切。
宋代陈无择认为结节性痒疹的治疗在于去除肠间积滞。在《三因极一病证方论》中认为，肺在外主皮毛，肺在内与大肠相表里，平素饮食无度，导致肠道传导受阻，大肠传导功能失常，则肺气宣肃失常，不能能输精于皮毛。最后气血瘀滞，故发为本病。
黄元御[1]以脾胃为本，论治结节性痒疹，正所谓“内伤脾胃百病由生。”“饮于胃，补气于脾，散精于肺。”认为其发病或由脾胃虚弱,中气不足,而运化功能失调，水液输布功能受到影响，久而化生内湿，蕴久化热炼津成痰所致。或由脾胃虚弱，胃气不降，而至胆腑气逆,影响肺的清肃,从而阴邪痹阻于肌表,营卫失和所致,痰结郁于肌肤则“结节”形成,卫气不疏郁于肌表则见“痒”。脾胃为后天之本,如交通要道之枢纽,所以顾护脾胃乃是治病之本。
结节性痒疹在治疗上西医主要采取抗组胺药物，有的联合应用镇静安神药物、糖皮质激素类药物，有的采用抗炎，调节免疫方法等针对相应症状治疗，但这些治疗以临时抑制症状为主，常常存在停药后复发情况，长期使用对于患者存在一定身体伤害，从而限制了临床应用。中医有着上千年的历史，在治疗本病上积累的许多经验方法，有着广泛的中药可以应用，通过中医辨证论治，现代医者结合历代医家的治疗经验，在治疗上取得了一定的疗效。
赵炳南[2]认为结节性痒疹其根在风、湿、毒邪。体内湿邪内蕴，又因风毒侵袭，或因毒虫咬伤，毒汁存于内，湿邪、风毒凝聚，经络受阻，致使气血凝滞，形成结节发病。又因湿邪特点为重浊粘滞，所以发病以下肢多见。
湿邪粘滞难以祛除，致使本病顽固难治，因此赵老称此病为“顽湿聚结”。在治疗上以除湿化瘀，疏风止痒，活血软坚为治疗原则。常用全虫方为基础，全虫方为赵老根据疏风清热饮化裁而来，功可祛顽湿，止痒作用突出，多应用于结节性痒疹的治疗。在疾病的后期注重配合活血化瘀药物。常用方：全虫、皂角刺、苦参、荆芥、防风、刺蒺藜、车前子、白鲜皮、泽泻、萆薢、当归、赤、白芍。病情早期以风邪、湿邪为主，治疗上以疏风、除湿为主，重用全虫、荆芥、防风、刺蒺藜、白鲜皮等药。疾病后期，顽湿聚结于内，根基已成，顽固不愈，结节坚硬者，要注重活血化瘀软坚之药应用，如丹参、赤、白芍、威灵仙等。
《中医临床诊疗指南》[3]（2012版）中将本病分为湿热风毒证和血瘀风燥证。湿热风毒证以全虫方为基础进行加减治疗，如：苔藓化明显者，加桃仁、红花活血软坚；湿盛者，给予化湿止痒药，地肤子、土茯苓等；对于痒难忍，经常搔抓者，加全蝎、乌梢蛇止痒；见皮肤干燥者，以养血润肤，鸡血藤、丹参；结节明显者，酌加三棱、莪术；瘙痒剧烈，夜寐不安者，加首乌藤、合欢皮安神。血瘀风燥证以四物消风饮为基础加减治疗，对虚弱者加白术、黄芩,心神不宁，因瘙痒而至失眠者，酌加酸枣仁、珍珠母安神。
边天羽[4]教授认为该病病位在肌肤，但“瘀结”为其根本，在治疗上活血化瘀法要贯彻始终。运用自拟方药进行治疗，方药：生地、金银花、三棱、莪术、土茯苓、荆芥、防风、赤芍、红花、刺蒺藜、生甘草。金银花功可解毒消痈，为治痈要药，故重用为君药。活血化瘀法贯穿始终，又以红花、赤芍、三棱、莪术活血化瘀散结，共为臣药。风盛则痒，故投以荆芥、防风、刺蒺藜祛风止痒、祛邪外出；病程日久阴血亏损，故佐药以生地黄凉血养阴生津；佐土茯苓清热解毒。生甘草功可清热解毒、又可调和诸药为使药。根据临床辩证施治，以此方为基础随症加减：瘙痒剧烈者加白鲜皮、苦参、地肤子、全蝎止痒效果极佳；如有气机郁滞者可加柴胡、玫瑰花；夏枯草、生牡蛎、当归可散结。
沈堂彪[5]认为，本病病机以阴血亏虚为本，兼夹风、湿、热、瘀。营血的充盈，滋养皮肤，皮肤才能发挥卫外功能。沈教授认为皮肤瘙痒、脱屑、粗糙，是由于阴血亏虚，肌肤失于滋润濡养，化燥生风。同样血虚者，营卫失和，卫外不顾，易致外邪趁机侵袭。结节性痒疹瘙痒难忍，搔抓后出现渗出，为湿邪内蕴，阻滞气机，气血凝滞，肌肤失养，出现血虚风燥之象；皮疹初起鲜红因湿瘀化热或阴虚内热而起。在治疗上以自拟“养阴除湿方”合桂枝汤化裁应用。养阴除湿方组成：以生地黄、玄参、当归、白芍滋阴养血，白术顾护脾胃，煨葛根起阴气引药达表，土茯苓、薏苡仁祛湿解毒散结，黄芩、陈皮燥湿，防风、地肤子祛风止痒。加减：皮肤瘙痒剧烈者，酌加僵蚕、蝉蜕祛风止痒；皮肤渗出较多，加羌活、独活等；皮疹新发色红，加连翘、水牛角等；皮损紫暗、皮损坚硬者加桃仁、红花等。
刘爱民[6]认为阳气亏虚为本病重要的病因。湿热与瘀血互结，久之致使卫阳虚弱，无以祛邪。这类患者，大部分病情较长期，多为中老年患者，或患者长期使用糖皮质激素和药性苦寒的中药，出现舌淡，苔薄白腻，脉弱。以温阳散结汤（自拟方）为基础加减，以温阳固表、除湿通络散结为原则，药用炮附片、生黄芪、桂枝、以复阳而化湿，为主药，柴胡、陈皮理气行气，使阳气得通，生薏仁、苍术、黄柏、白鲜皮、连翘祛湿，当归、蜈蚣、全蝎，养血祛风散结。
结节性痒疹的治疗给医生和患者均带来了很大困扰，我们只有站在前人的肩膀上对其深入研究，解决患者的病痛。
参考文献：
[1]王艳宏.从黄元御学术思想探讨结节性痒疹病机[J].世界最新医学信息文摘,2015,15（84）：94-95.
[2]北京中医医院.《赵炳南临床经验集》[M].人民卫生出版社.2006.
[3]中华中医药学会.《中医皮肤临床诊疗指南》[M].中国中医药出版社,2020.
[4]邱芳，闫学文.边天羽治疗结节性痒疹临床经验拾零[J].内蒙古中医药，2020，39（6）:88-89.
[5]董银凤，沈堂彪.养阴和营治结节性痒疹体会[J].浙江中医杂志，2020,55（8）：616.
[6]徐茗圆，刘爱民.刘爱民教授运用温阳散结汤治疗结节性痒疹经验[J].中国中医药现代远程教育，2019,17（9）：35-36.