杨敏 林荣 王敏
蚌埠医学院第一附属医院康复科 安徽 蚌埠 233000
摘要：目的：评估高频重复经颅磁刺激（rTMS）联合高压氧（HBO）治疗对颅脑损伤（TBI）后认知功能恢复的疗效情况。方法：采用病例对照研究，纳入我院确诊为TBI后认知障碍的患者90例，随机分为对照组、rTMS组、rTMS联合HBO组，每组30例，所有受试者均进行一般临床资料采集，对照组予以常规基础治疗，rTMS组在对照组基础上予以高频rTMS，联合组在rTMS组基础上增加HBO治疗。通过事件相关电位P300潜伏期及波幅、蒙特利尔认知评估量表（MoCA），在治疗前及治疗4个疗程后评估认知功能情况。结果:与治疗前比较，三组患者治疗后P300及MoCA评分结果显示认知功能改善；rTMS组及联合治疗组均较对照组的改善程度更为显著（P<0.05）；且联合治疗组改善程度优于rTMS组（P<0.05）。结论：高频rTMS联合HBO治疗对改善TBI后认知障碍更为有效，该联合治疗策略值得临床进一步推广应用。
关键词：颅脑损伤；重复经颅磁刺激；高压氧；认知障碍
作者简介：杨敏（1992-），女，硕士,住院医师。研究方向：脑神经康复。E-mail:907818612@qq.com，Tel:17805504381。
通讯作者：王敏，E-mail:charleywangmin@126.com，Tel:15178368168。
颅脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是指由于外力作用于头颅和脑所引起的脑器质性损伤，伤后常出现意识障碍、肢体运动功能障碍、精神行为异常、认知障碍等，严重影响了患者的生存质量[1],随着医疗技术的发展，以及人们对生活质量要求的提高，康复的目标不再局限于运动功能的恢复，较为复杂和隐匿和的认知功能障碍受到临床医务工作者的广泛关注[2]，但目前临床上针对TBI后认知功能障碍尚无一种统一的治疗方法。重复经颅磁刺激(Repetitive Transcrania Magnetic Stimulation,rTMS)是一种通过调控大脑皮层兴奋性来治疗疾病的非侵入性治疗方法，近年来，rTMS在TBI方面的研究日趋深入，已成为探索颅脑损伤后病理生理变化的重要方式之一[3]。
本研究采用事件相关电位（Event-Related Potential,ERP）P300潜伏期及波幅的变化以及蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment scale，MoCA）评分评估认知功能水平[4]，探讨rTMS及rTMS联合高压氧（Hyperbaric Oxygen，HBO）治疗对TBI后认知障碍的临床疗效，以期为患者提供一种更加科学有效的治疗方法。
1.资料与方法
1.1一般资料
连续纳入我院2018年12月~2020年12月期间收治的诊断为TBI后认知障碍的患者90例，采用随机数字表法入组。纳入标准：①年龄在18~65岁；②右利手；③有明确TBI病史，并有头颅磁共振等相关影像学检查证实；④一般生命体征稳定，无意识障碍，且无进展的神经症状；⑤MoCA评分<26分。排除标准:①体内置有血管支架等金属异物者；②有癫痫病史者；③左额叶完全损伤；④有精神疾病史；⑤严重的一个或多个脏器的功能不全，不能完成rTMS及HBO治疗。随机分为对照组、rTMS组及rTMS联合HBO治疗组各30例。三组患者的一般临床资料比较，均无统计学差异（均P>0.05）。见表1。
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1.2研究方法及观察指标
三组患者均都给予基础治疗，rTMS组在基础治疗的同时予以高频rTMS治疗，联合治疗组则在rTMS组的基础上增加HBO治疗。
1.2.1 基础治疗：三组患者均予以常规药物治疗（如保护脑细胞、改善脑循环等），及常规康复认知功能训练，训练内容包括：注意力、定向力、视觉空间能力、记忆力、语言能力等训练。每日训练30分钟，每周连续治疗５天为１个疗程，共４个疗程。
1.2.2 rTMS治疗：rTMS治疗仪选用武汉依瑞德产经颅磁刺激仪，选择圆形磁刺激线圈，线圈型号：VCY001（标配）。患者在安静状态下取坐位或仰卧位，采用单脉冲模式刺激右手第一骨间背侧肌肌腹、肌腱，刺激的同时观察运动诱发电位调整单脉冲的刺激强度，共刺激10次，将其中至少有5次可诱发拇指外展肌运动的刺激强度定为静息运动阈值(Rest Motor Threshold,RMT)，采用的刺激参数为：90%RMT刺激频率为10Hz，刺激20分钟，脉冲总数2000次，刺激部位为左侧前额叶背外侧区，采用国际EEG10/20系统定位F3点，每日治疗１次，连续５日后休息２日（为１个疗程），共治疗４个疗程。
1.2.3 HBO治疗：本研究选用是山东烟台宏远氧业型号为GY3200D-A的HBO空气舱群。治疗参数为：0.2MPa，每天一次，一次治疗时间为110分钟，每周连续治疗５天为１个疗程，共治疗4周。
1.2.4 认知功能检查：（1）P300检查：使用美国尼高力肌电诱发电位仪，叠加靶刺激30次，记录Cz电极潜伏期和波幅变化，潜伏期缩短、波幅增高提示认知功能改善；（2）蒙特利尔认知评估量表(MoCA)总分30分，共11个检查项目，涵盖了注意力、记忆力、执行能力、语言、计算力等8个认知域，受教育程度不足12年者在总分上加1分，以校正偏倚，分数越低提示认知功能损害越重，≥26分为正常，<26分为认知功能障碍。
1.2.5 统计学方法：采用SPSS21.0软件包进行数据处理，计数资料的比较采用X2 检验；计量资料采用以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，多组间数据比较采用单因素方差分析；以P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1三组治疗前后P300潜伏期比较
三组患者治疗前P300潜伏期差异无统计学意义（P>0.05）；经4个疗程治疗后，三组患者P300潜伏期均较治疗前缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组患者认知改善疗效最佳，其P300潜伏期缩短程度均明显优于rTMS组及对照组，组间差异均具有统计学意（P<0.05）；rTMS组疗效次之，其P300潜伏期缩短程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
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2.2三组治疗前后P300波幅比较
三组患者治疗前P300波幅差异无统计学意义（P>0.05）；经4个疗程治疗后，三组患者P300波幅较治疗前增高，差异均具有统计学意（P<0.05）；联合治疗组患者疗效最佳，其P300波幅增高程度均明显优于rTMS组及对照组，组间差异均有统计学意（P<0.05）；rTMS组疗效次之，其波幅增高程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
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2.3三组治疗前后MoCA评分比较
三组患者治疗前MoCA评分无统计学差异（P>0.05）；经4个疗程治疗后，三组患者MoCA评分较治疗前增加，差异均有统计学意（P<0.05）；联合治疗组患者认知功能改善最佳，其MoCA评分增加程度均明显优于rTMS组及对照组，组间差异均有统计学意（P<0.05）；rTMS组疗效次之，其MoCA评分增加程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
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2.4不良反应及安全性
所有受试者在整个研究过程中均未发现明显不适和不良反应（如癫痫发作等），rTMS组及联合治疗组各有1例患者出现轻微头痛头蒙，休息后症状缓解，未影响治疗。
3.讨论
TBI是全人类主要的致残原因之一[4]，绝大多数TBI幸存者都遗留有不同程度的功能障碍，而以往临床康复治疗多注重于运动障碍的训练，轻视了认知障碍训练的重要性，导致患者在康复训练中不能充分理解和配合，进而影响整体康复效果[5]。与TBI相关的认知障碍发病机制较为复杂[6]，相关研究表明，原发及继发性损伤均可引发神经细胞缺失凋亡、轴索损伤和神经递质及相关受体的变化，进而导致认知障碍[7]。rTMS作为一种新型无创电生理技术，被列为“二十一世纪四大脑科学技术”之一，它凭借其无创、无痛、安全有效等治疗优势，正被广泛应用于临床治疗中。rTMS通过激活或抑制大脑皮质兴奋性可使受损的神经网络重组、脑回路结构和功能的重塑来改善认知功能[8-10]。
HBO治疗是指在高压(超过常压)下呼吸纯氧或高浓度氧的治疗方法，HBO治疗通过有效的增加血中的氧含量，从而改善脑组织缺氧及代谢水平，降低颅内压，加速侧支循环的建立。研究表明HBO疗法可改善TBI后的认知功能，尤其对定向力、短期记忆力以及计算力方面改善更为有效[11]。本研究结果也表明，对于TBI后有认知功能障碍患者，在rTMS的基础上联合HBO治疗，相对于单纯rTMS治疗可更为有效的提高患者认知功能。
综上所述，rTMS治疗可改善TBI后患者的认知功能，且rTMS联合HBO治疗TBI后认知障碍较传统基础治疗及单独rTMS治疗方案更为有效，该联合治疗方案值得临床进一步探究及应用。
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