谢婉莹1 邓悦2* 俞丽佳1
1.长春中医药大学 吉林长春 130117
2.长春中医药大学附属医院 吉林长春 130021
摘要：慢性心衰在中医历代书籍中没有具体的名称，根据临床症状和体征，可归属于中医学的心悸和喘证等范畴，其中大气下陷成为慢性心衰病机的切入点，近代医家张锡纯对于大气下陷的治疗以升陷汤为代表方剂，本篇文章主要从升陷汤治疗慢性心衰的理论做一综述。
关键词：升陷汤 慢性心衰 理论研究
慢性心力衰竭（CHF）是临床常见的危重症，是多种心脏病发展到末期心功能失代偿的综合征，具有“三高”的特点，即发病率高、 致残率高、 死亡率高[1]。其在中医疾病范畴中可归于 “心悸”、“心水” “喘证”、 “痰饮” 等。目前CHF已成为心血管疾病领域中的重要公共卫生问题，被称为“21世纪最后的大战场” [2]。西医对于慢性心衰以强心、利尿、扩血管为主要治疗思路。现临床常用的药物有β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 、洋地黄类制剂等，在临床上取得一定的疗效，但仍存在药物费用高、耐药性、副作用大等弊端。中医以辨证论治、整体观为主要治疗手段，更具有个体化特性，被广大临床医生和患者所接受。
1宗气失调与慢性心衰的联系
宗气即大气，“大气”一词最早见于《黄帝内经》，但《内经》中的大气有两种含义。其一指外感之气，其二指胸中之气。而《内经》中的宗气即指胸中之大气。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”虚里即胃之大络其为胃上输水谷之气，以养胸中大气之通道。其贯膈络肺游行于胸中空虚之处故名虚里，且其贯膈络肺之余，又出于左乳之下为动脉。此动脉为大气之余，而称为宗气，且其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。虚里为宗气汇聚之处，其搏动能直接反映胃气盛衰及气血的变化，故临床上将心跳过快称为“宗气泄”。宗气失调包括：宗气不足和宗气下陷。宗气不足则司呼吸和助心行血功能失常，临床上会出现呼吸不利，气喘等症状。而宗气下陷是宗气不足的延续，临床上会出现气短，乏力，呼吸困难，动则喘息，甚者呼吸顿停，昏然罔觉。中医学中宗气有走息道而司呼吸，贯心脉而行气血。遂大气对于心肺功能的正常运行至关重要。宗气下陷的原因在张锡纯《医学衷中参西录》中说：“大气下陷之证，不必皆内伤也。外感证亦有之。”此证由平时不注重养生有关，张锡纯老先生认为其证有很多原因，下面列举六条：其一，平时常去搬运超过自身能力的重物；其二：腹中未进食去工作；其三：疾病后期，正气未复，不静息却去工作；其四：腹泻日久，正气不足，却坚持劳作；其五：服用破气药过多，外加劳作；其六：素体气虚，虚极则自陷。外因即外感病后也会出现此证。
根据临床上对各种原因最终导致心脏疾病患者的观察，通过大量的治疗案例，体会到：慢性心脏疾病的心功能处于代偿期或者轻微失代偿期可归咎于宗气不足证，而宗气下陷证主要见于各类心肺疾患引起的心肺功能低下及心功能衰竭状态[3]。 其中呼吸困难，为大气下陷的主要症状之一，大气下陷 52 案中有46 案病人有此主诉[4]。宗气上走息道，推动肺的呼吸，贯注入心脉之中，帮助心脏推动血液运行。大气虚极而自陷，人体呼吸之外气不能与机体之内气相接，从而不能包举肺而出现呼吸困难。临床上患者会出现下肢水肿甚者全身水肿。归其原因多是由于气虚从而导致主管水液代谢的肺、脾、肾等脏腑功能失常，随即出现，肺之宣发肃降功能失常、脾之运化功能失常、肾之主水功能失常，根据气虚程度的不同出现不同程度的水肿。
2升陷汤在慢性心衰中的应用
升陷汤治疗慢性心衰体现了中医辨证论治的思路。方中以黄芪为主药，黄芪在此方中的功效为升提下陷之大气并且兼有补气之功，慢性心衰为久病，临床多有气短、乏力的症状，重用黄芪恰到妙处。
但黄芪性偏热，故少用知母以凉润之。方中柴胡的主要功能是辅助黄芪的升气功能，柴胡为少阳的引经药，故气从左升。升麻为阳明的引经药使气从右升。柴胡、升麻两药用之甚妙。中医基础理论中提到机体大气之所以能升降自如主要依赖左青龙（肝）、右白虎（肺）之协调，而柴胡、升麻此两药也体现这一特点。桔梗能载诸药之力上达胸中为药中之舟楫。此外张锡纯老先生还指出临床上根据患者症状的不同从而辨证给量。气虚极者加人参、山茱萸；若少腹下坠明显甚作痛需加大升麻的用量；如若临床上胸中大气下陷证和肾不纳气证同时出现，治疗时可先治肾不纳气以固其本，后再充养胸中之大气。临床上病情复杂且多变化故临证者应善于变通。
3现代医家对于升陷汤治疗慢性心衰的研究
闫梦晗[5]观察升陷汤加味治疗慢性心力衰竭气虚血瘀、水饮内停证的临床疗效，从心功能分级、NT-proBNP、LVEF 值、6 min 步行实验四个方面研究发现升陷汤加味能明显改善慢性心力衰竭患者的心脏功能，减少临床症状，提高生存质量。刘红军[6]发现升陷汤辅助治疗慢性肺源性心脏病急性发作期，可以显著提高治疗有效率。王卫国[7]自拟加味升陷汤改善冠心病心衰患者左室舒张功能，并显著缩短 ST 段压低持续时间。姚磊等[8]研究升陷汤对慢性左心衰患者临床疗效和安全性，选择80例慢性左心衰患者作为研究对象，结果提示：升陷汤能改善慢性左心衰患者疗效和心功能，不良反应小，能有效改善患者生活质量，是一种安全有效的治疗方法。陈艳俏[9]应用升陷汤干预心肺气虚慢性心衰患者，结果表明中医症状、BNP、心脏射血分数均得到一定改善。满缓等[10]研究升陷汤及各单味药对阿霉素致心肌细胞损伤的保护作用，实验结果提示，在早期阿霉素治疗中如果应用升陷汤，一定程度上能降低阿霉素的心脏毒性作用。
4讨论
随着我国人口逐渐呈现老龄化的状态，慢性心衰也成为我国心血管疾病的重要难题之一。大气下陷是治疗心衰患者的关键词。中医药在治疗此病主要从本质治疗，从宗气功能失常为切入点，在临床上取得很好的疗效。以升陷汤作为此病的切入点，根据不同的症状进行临证加减，也是中医治疗心衰疾病的一个思路，应当就此深入研究。
参考文献：
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[6]刘红军.升陷汤加减辅助治疗慢性肺源性心脏病急性发作期的效果分析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(67):132
[7]王卫国,王慧玲.自拟加味升陷汤早期干预冠心病左室舒张功能不全对心衰症状及心功能影响研究[J].亚太传统医药,2018,14(02):179-181.
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[9]陈艳俏,程伟,林丹凤,张兆元.升陷汤治疗慢性心力衰竭心肺气虚证的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(01):69-71.
[10]满缓,张凤,黄豆豆, 等.升陷汤及各单味药对阿霉素致心肌细胞损伤的保护作用[J].药学实践杂志,2019,37(4):304-308.
作者简介：谢婉莹（1996年—），女，汉族，河南商丘人，医学学士，硕士研究生，研究方向：中西医结合临床（心病方向）。
通讯作者：邓 悦（1962年—），男，汉族，辽宁沈阳人，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中医内科学（心病方向）。E—mail: dyue7138@sina.com