张雪1 通讯作者：孙海波2
1辽宁中医药大学研究生学院2018级中医五官科学（耳鼻喉）专业研究生，辽宁 沈阳 110847；2辽宁中医药大学附属医院耳鼻喉科，辽宁 沈阳 110032
分泌性中耳炎（secretory otitis media,SOM）又称渗出性中耳炎，是一种以中耳积液、听力损失和鼓膜完整为特征的中耳非化脓性疾病。病变部位在鼓室，易侵犯鼓窦[1]，临床以8周为界，病程少于8周为急性期，超过8周则转为慢性，急性期以控制感染为主，如果不及时治疗或反复发作，可发展为慢性病，慢性者多选择手术治疗的方式。SOM中医属于“耳胀耳闭”的范畴，初发为耳胀，久病为耳闭。祖国中医耳鼻喉科的历史源远流长，该病从古至今也不缺少论述，其主要的症状是耳内胀闷堵塞感及听力减退，或兼有耳痛、耳鸣等症状。大多古代文献是以症状记载耳胀，1985年《中医耳鼻咽喉口腔科学》一书中将耳胀与耳闭区分开来，认为耳胀与急性SOM类似，耳闭与慢性SOM相似[2]。
1 病因及发病机制
1.1 咽鼓管机械性阻塞
鼻咽部肿瘤、鼻窦炎和腺样体肥大均可导致咽鼓管机械性阻塞。鼻窦炎的分泌物刺激咽鼓管粘膜，炎症致使粘膜肿胀，导致咽部上皮和粘液纤毛细胞表面碎片增多，传输功能下降，导致SOM；腺样体早期发育不明显，2-5岁时达到最大。由于腺样体靠近咽鼓管，过度肥大的腺样体或鼻咽部的肿瘤均会压迫堵塞咽鼓管的咽口，导致鼓室负压，中耳积液不能正常排出，若淋巴组织过度增生，增生腺的肥大也会导致反复感染[3]进而导致SOM。
1.2 咽鼓管功能障碍(ETD)
咽鼓管的功能[4]就是调节中耳气压和引流分泌物。通常情况是封闭状态，它是鼻咽与鼓室相通的主要方式，当打喷嚏、打哈欠或吞咽时，它会在短时间内打开，从而调节鼓室压力，排出鼓室积液；Danner[5]认为中耳内存在跨细胞膜的气体交换，当咽鼓管功能出现障碍时，中耳通气量会成比例减少，导致鼓室内持续性负压，并出现鼓膜内陷。长期的ETD会使中耳的压力降低，形成回缩囊，这也是发生中耳胆脂瘤的重要原因之一。
1.3 感染
主要与上呼吸道感染有关，包括细菌和病毒感染。陈艳敏[6]对中耳积液进行了细菌培养，培养了β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等多种致病菌，这些细菌产生的内毒素会使得粘膜毛细血管的通透性增加，水分的量增多，并蓄积于鼓室，从而引起纤毛功能异常，导致SOM的发生；
1.4 变态反应
变态反应会引起炎性介质的释放，影响黏膜纤毛清除能力以及咽鼓管的通气功能，继而导致SOM的发生。有研究[7]对中耳积液进行检测，能够找到特异性抗体IgE抗体、ECP等变态反应标志物，说明变态反应会发生在中耳黏膜，进而导致中耳炎的发生。与变应性鼻炎一样，鼓室的变态反应包括黏膜水肿、血管通透性增加、分泌亢进、渗出增加，最终均会形成中耳渗出液。分泌性中耳炎中耳积液中有大量的IgE释放以及嗜酸性粒细胞的聚集，可以认为Ι型变态反应参与了中耳黏膜细胞的免疫反应；一些研究[8]发现分泌性中耳炎患者血清及中耳积液中IL-4、IL-8、TNF-a水平均明显高于正常人。
1.5 胃食管反流学说
有研究表明[9][10]，通过对胃蛋白酶进行免疫组化试验，证明儿童分泌性中耳炎患者确实存在胃食管反流的症状，而且通过对中耳积液中胃蛋白酶A水平的检测，结果显示胃食管反流与中耳炎症反应密切相关，这可能会使儿童SOM的病情进一步加重。咽喉反流是指胃内容物反流到食管上括约肌以上的咽喉部，以液态或气态的形式反流进入上气道，由此引发的症状和体征称为咽喉反流性疾病。庞艳荣[11]研究也表明成人SOM的发生、加重可能与咽喉反流密切相关。
1.6 水通道蛋白学说
有学者[12]发现某类蛋白质分子参与机体的水液转运，并在其中发挥着重要作用，这类蛋白质分子家族被称作“水通道蛋白”（AQPs）由于分泌性中耳炎的主要病理特征为中耳积液，大量研究表明[13]水通道蛋白主要参与中耳积液的分泌与产生，一旦AQPs出现异常，液体的分泌与清除功能就会出现紊乱，中耳内水液就会聚积，导致中耳积液，发生SOM。
2 鉴别诊断
临床上应与鼻咽癌、胆固醇肉芽肿、粘连性中耳炎相鉴别，还应该与外耳道堵塞（异物或耵聍栓塞）所致的耳堵闷感相区分。
3 保守治疗方法
主要以清除中耳积液、控制感染、解除中耳负压、改善中耳通气、引流为主要原则。
3.1 糖皮质激素
能够收缩血管，降低其通透性，减轻黏膜水肿,修复咽鼓管的功能，还能够有效抗炎,使得白细胞对细菌的吞噬能力增强，可使用地塞米松、泼尼松等药物做短期治疗，但激素的副作用较大, 而且目前使用疗程和剂量还没有统一的意见；
3.2 抗生素
抗生素就是抗菌药，是指能够杀灭细菌、真菌、病毒等微生物，能够对其他细胞的发育功能进行干扰的化学物质[14]。急性期控制感染的药物可口服或静滴红霉素、头孢呋辛等等，成人一般使用3-5天，儿童可持续一周；
3.3 黏液促排剂
3.3.1 桉柠蒎肠溶胶囊（切诺）
该药能够明显提高纤毛的活性, 促进纤毛摆动, 从而溶解黏液、增加纤毛清除功能，利于黏液经咽鼓管排出。成人0.3g/次，3次/天，4-10岁儿童0.12g/次，3-4次/天餐前半小时口服，凉开水送服，禁用热开水，注意此药一定不能打开或嚼破服用；
3.3.2 欧龙马滴剂
属于分泌物化解药的一种，服用前先摇晃均匀，第1-5天6.2ml/次，3次/天，第6-10天3.1ml/次，3次/天；
3.4 鼻部炎症控制、保持鼻腔通畅
由于鼻腔与鼓室通过咽鼓管相联系，故二者的炎症也会相互传递，口服扑尔敏、盐酸西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药物，控制好鼻部的炎症，才能预防SOM的发生及加重；
3.5 保持咽鼓管通畅
采用咽鼓管吹张法，小儿用波氏球、成人用导管法，也可经导管向咽鼓管咽口吹入甲泼尼龙1ml，隔日一次，共3-6次。也可使用电子吹张器自行处理，简单方便，易操作，而且禁忌症和副作用都很少。
4 手术治疗方法
4.1 鼓膜穿刺术
首先用碘伏擦拭患者的鼓膜、外耳道及耳周进行消毒，全程保持无菌操作，再用2%丁卡因浸润的棉片将外耳道深部以及鼓膜表面分别进行麻醉，等待10 min后，将棉片取出，用2ml的注射器输液延长管连接斜面较短的7号细长针头，在鼓膜紧张部的前下方或后下方直接刺入鼓室，由旁边的人辅助，缓慢轻柔的拔出注射器活塞，直到可以吸出带有气泡的液体。行鼓膜穿刺[15]对患者创伤较小，并且可以反复穿刺，治疗和诊断具有双重作用，方便给药和抽取中耳积液，也可于抽液后注入糖皮质激素、糜蛋白酶等类药物，能够将细菌生物膜破坏，改善细菌的代谢。
4.2 鼓膜切开术
若鼓室内积液较黏稠，鼓膜穿刺不能将其抽吸干净者，或者反复鼓膜穿刺后，积液又迅速生成、积聚时，可以考虑采取鼓膜切开术，这也是近几年临床应用较为广泛的治疗方式, 但其弊端在于术中无法及时治愈中耳的负压, 会导致鼓膜厚度的降低, 术后容易出现耳部闷胀感等症状[16]。
4.3 鼓膜切开置管术
若SOM迁延日久，反复发作则会导致慢性分泌性中耳炎或胶耳的形成，这时可在鼓膜切开后，将积液抽吸干净，然后在切口处放置一通风管，以改善中耳通气，利于液体引流，有助于咽鼓管功能的修复。通风管的留置时间因人而异，一般为6-8周，也可长达1-2年，但不超过3年，咽鼓管功能恢复后，通风管大多可自行脱落，亦可以用激光在鼓膜前下方造孔，但此孔短期内会自行愈合。有研究表明[17]，鼓膜置管术术后患者的生活质量改善情况明显好于其他手术方式，为患者在临床上选择更好的手术方式提供了重要依据。
鼓膜切口置管[18]对于难治性分泌性中耳炎患者，是一种治疗效果尤为显著的方式之一,但是这种方式的弊端在于患者术后不能够在短时间内进行脱管,甚至是在通风管自行脱落、鼓膜愈合后鼓室内仍然会有积液,不能彻底改善咽鼓管的功能,复发率偏低高。
4.4 其他疾病导致的SOM
若因腺样体肥大导致，应行内窥镜下腺样体切除术；若是鼻咽部占位性病变导致，应行鼻咽部肿物切除术，若是鼻窦炎导致，应行经鼻内镜鼻腔鼻窦手术。
5 其他疗法
5.1 针灸疗法
常采取泻法针刺，耳朵周围常选取听宫、听会、翳风、角孙；远端可选取合谷、内关等穴位；
5.2 耳部穴位压豆
可以选择内耳、神门、肺、脾、肝、胆等穴位；
5.3穴位注射
可用丹参或当归注射液，每次可选2个穴位，每个穴位注射0.5-1ml药物；
5.4 超短波理疗
积液症状严重者可使用此方法，它[19]能够改善中耳的血液循环，加速炎症和积液的吸收，缩短病程，而且超短波理疗还能增强巨噬细胞和白细胞的吞噬能力，促进炎性因子的清除，达到局部消炎和消肿的目的。
5.5 激光照射疗法
6 预后
分泌性中耳炎，尤其是小儿，在病因消除后，积液可经咽鼓管排出或吸收；长期未愈者，会影响听力、言语、学习及沟通能力；本病常会继发粘连性中耳炎、鼓室硬化、中耳胆脂瘤等后遗疾病的发生；
7 预防与调护
若小儿出现SOM，初期症状不易被察觉，故家长应提高对本病的认识，做到“早发现、早治疗”。其次无论是孩子还是成人都应注意平日擤鼻时要按住一侧鼻孔擤另一侧鼻孔，然后更换方向，禁忌双侧同时擤鼻，因为鼻咽部为咽鼓管咽口，若双侧同时擤鼻就会在鼻腔和鼻咽部产生较大压力，一部分鼻涕就可能通过咽鼓管进入中耳，鼻涕中还含有较多不干净的菌极易导致中耳炎的发生；饮食方面要尽量避免过饥或过饱，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生；中耳炎常受到如鼻部和咽部等邻近器官的的威胁，因此平时还要注意矫正这一类疾病的发生；还要加强体育锻炼，增强自身机体的抵抗力，避免感冒发生的风险。
参考文献
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作者简介：张雪，女，辽宁中医药大学2018级硕士研究生在读，主要从事耳鼻咽喉科基础与临床研究（Email：1844643416@qq.com)
通讯作者：孙海波（Email：sunhaibo-lnzy@163.com）