林伍艳
四川省成都康民血液透析中心 四川成都 610041
血液透析是肾功能衰竭尿毒症患者在终末期维持生命的一种方式，良好的血管通路能够保障血液透析顺利开展。主要的治疗原理在于，将人体的血液通过血管通路引流至体外，并经由透析机器，将血液之中代谢出的废物进行清除，确保机体内电解质以及酸碱平衡，同时确保患者体内过多的水分能够得到清除，充分保障患者健康。
一、透析患者如何选择血管通路？
肾病终末期患者往往会出现血管病变等情况，如粥样动脉硬化或是糖尿病血管病变等，该情况会使得血管的弹性逐渐减弱，出现管腔狭窄等症状，使得血管通路建立成功率受到一定影响。当前动-静脉内瘘已然成为临床血液透析最为常用的血管通路，内瘘的优势在于血栓、感染等情况发生率较低，且使用寿命较长，患者能够洗澡甚至是开展游泳等活动。且内瘘相较于其他血管通路而言，手术操作较为简单、便捷，费用较低，能够更好地保障血流量，是患者首选的血管通路方式。如若患者本身血管条件较差，不适合行自体动静脉内瘘，则需要采取移植血管，如大隐静脉或是人造血管等，人造血管的血流量较大，穿刺较为方便，但是其使用寿命较短且容易发生并发症，并不推荐广泛使用。此外还可以选择留置带隧道的半永久导管作为通路，该类型的通路置入操作较为简单，且价格较低，对于血管条件较差，不能进行动-静脉内瘘的患者可以进行选择。
二、血管通路的护理
血管通路的护理干预措施，往往需要依据患者的实际情况进行选择，主要分为——暂时性血管通路、中长期血管通路护理以及永久性血管通路护理。
1.暂时性血管通路护理
于插管前为患者讲解插管的目的、步骤以及注意事项，充分减轻患者的紧张感。为患者测量血压，监测患者的生命体征以及意识变化，必要的情况下为患者采取心电监护措施。插管后观察患者伤口有无渗血、血肿情况，充分避免患者出现呼吸困难等症状。对患者潜在性出血倾向进行评估，确保患者能够遵医嘱使用抗凝剂。导管穿刺伤口也应将敷料，导管也应定期进行冲封管。
在为患者开展透析治疗的过程中，应充分观察患者是否出现渗血、血肿等情况，如若出现血流不畅等情况，应及时为患者调整姿势或是改变导管位置。透析后也应指导患者进行自我管理，注意睡姿，避免压迫伤口和导管。如若患者导管发生晃动或是松脱情况，容易使得患者发生感染，因而应充分将其进行粘贴固定，并避免至人较多的公共区域，避免由于拥挤导致导管移位。
对于患者日常清洁而言，不同位置的血管通路也有不同的护理干预措施。颈部血管通路患者的日常清洁主要选用擦浴方式，胸部以下可以入水清洗，但应充分避免将伤口弄湿，充分降低感染发生率。穿着较为宽松的衣服，并避免套头式衣物，方式导管受到拉扯而出现松脱情况。适当采用发夹、松紧带、网罩等工具对末端导管进行固定，避免出现穿刺处出血以及皮肤伤口感染等情况。
腹股沟处的血管通路日常清洁主要以擦浴方式为主，在擦浴过程中应避免打湿伤口。尽可能减少大腿弯曲情况，避免导管弯曲或是静脉血液回流等情况导致的导管堵塞。穿着较为宽松的外、内裤，更换衣物时应注意导管的位置，防止对其产生牵拉而发生位移。保持会阴部清洁，大小便时尽可能将导管、伤口处充分保护，避免弄湿或弄脏，必要的情况下及时将敷料更换。
2.中长期血管通路护理
该类型患者的血管通路通常需要留置1年以上，在为其进行导管留置的过程中需要严格执行无菌技术，避免出现管路感染等情况。叮嘱患者及家属充分保持伤口敷料清洁、干燥，如若伤口弄湿，则需要及时对其进行重新消毒换药，充分降低感染发生率。在消毒过程中应避免使用含酒精性溶液进行消毒，同时避免使用止血钳或是锯状夹子，表面对管路造成损坏。如若导管内回抽大量空气，则说明导管内可能存在破损，或是伤口处有滑脱情况，应立即将血管通路夹住，并及时告知医师做预拔管准备。
3. 永久性血管通路护理
相对而言，动-静脉内瘘是一种使用时限较长且安全性较高的永久性通路，适用于长期维持性血液透析的患者。对于该类患者，对于血管的选择，主要从肢体的最远端开始，逐渐向近心端移行，最为理想的选择是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，该部位能够保障患者的日常工作、生活，使该内瘘长期使用。
护理干预措施通常针对穿刺前以及穿刺后，穿刺前一般选用17G或16G穿刺针，于穿刺前教会患者进行内瘘侧手臂清洗，穿刺人员也需要进行消毒处理，选择经验丰富、技术成熟的穿刺人员对内瘘管进行评估。动脉穿刺点需要距吻合口30mm以上，向心或离心方向穿刺，静脉穿刺点则至少距动脉穿刺点80mm以上，向心方向穿刺，动静脉穿刺点至少需间隔5cm，以减少血液再循环情况。
穿刺后为患者进行透析治疗的过程中，也需要为患者开展适当的护理干预措施，在进行透析操作的过程中，应充分避免对导管进行牵拉或是扭曲。在透析操作开始前后均应对双腔管口以及导管出口进行消毒，严格执行无菌操作，透析过程中将接头处采用无菌敷料进行保护，每次透析前对敷料进行更换。肝素封管原液也应一次性使用，每次更换，其更换的浓度应依据患者的实际情况而定。透析前依据患者的实际情况，将管腔内的封管液进行抽吸，抽出封管用肝素并尽可能吸净导管内可能出现的血凝块。透析后依据患者及导管的实际情况采用肝素原液进行封管。导管对于患者的创伤较大，置管时应避免伤口或是导管暴露的时间过久，如若置管环境较差，可能导致患者发生感染情况，应于无菌环境下进行置管。
如若患者发生感染、导管功能失效或是中心静脉狭窄等并发症，则需要依据患者的实际情况进行处理。导管感染主要分为隧道感染、出口部位感染等，大部分情况下为局部感染，可以给予患者适当的抗生素，经口服或是局部用药后能够得到显著缓解，并不需要拔出导管。但如若患者存在隧道感染或是导管相关菌血症，则是严重的并发症，需要对患者进行定位、诊断，给予患者经非肠道途径使用抗生素，是否拔管则需要依据患者实际情况而定。如若患者存在导管功能不良，则可能是由于操作技术之中出现失误，使得导管发生扭转、贴壁等情况，或是患者形成血栓，临床之中往往需要采用尿激酶进行溶栓治疗，方法与临时性留置导管保持一致。中心静脉狭窄较为少见，该并发症的发生原因主要在于反复置管、置管时间长或是置管过程中存在导管感染等情况，则需为患者进行拔管处理。