操海宝，刘金兵，潘晓益，吴小平
南京鼓楼医院集团安庆市石化医院普通外科 246000
[摘要]目的: 探讨基层医院腹腔镜肝切除手术的可能性。方法: 回顾分析2016年7月到2020年1月我科收治的 13例肝胆管结石、 6例肝脏良（恶）性肿瘤、1例不明原因性肝萎缩进行完全腹腔镜下肝切除术临床资料。结果: 所有患者均在腹腔镜下完成，无中转开腹。结论: 基层医院也能在准备充分下行腹腔镜肝切除术，手术的安全性是可以控制的。
【关键词】腹腔镜 肝切除术
[Abstract] Objective :To explore the possibility of basic-level hospital laparoscopic liver resection surgery. Methods: Retrospective analysis in July 2016 to January 2020 of 13 patients admitted in our department hepatolith benign (evil), 6 cases of liver tumors, 1 case of unknown causes liver atrophy in complete clinical data of laparoscopic liver resection. Results: All patients were performed laparoscopic no transfer laparotomy. Conclusion: The basic-level hospitals can have well-prepared downward in laparoscopic hepatectomy, the safety of the operation can be controlled.
【 Key words 】 Laparoscopic; Liver resection
前言
自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝良性肿瘤切除术[1]，1994年东方肝胆外科医院周伟平教授完成我国首例腹腔镜肝左外叶的切除[2]，但是在20世纪腹腔镜肝脏手术开展的较为缓慢，随着电外科以及相关手术器械的发展，近10年来，腹腔镜肝脏切除术陆续在各家医院迅猛发展，很多基层医院也开展了腹腔镜肝切除术。
1 资料与方法
1.1 资料 2016年7月至2020年1月我科行腹腔镜肝切除术共20例，男性9例，女 11例，平均年龄 51.8岁，术前经肝胆超声、MRCP(磁共振胰胆管成像)或上腹部增强CT诊断肝胆管结石 13例，其中合并肝Caroli病1例，肝脏肿瘤 6例，其中肝转移癌1例，肝血管瘤1例，原发性肝癌4例，不明原因性肝左外叶萎缩1例。行腹腔镜肝左外叶/左半肝 14/2例，其中有 3例为二次胆道手术。肝段切除2例，腹腔镜肝楔形切除 2例。
1.2 手术方法 根据肿瘤的位置不同以及肝内胆管结石的分布区域的不同，戳孔分布的位置也不同，常规脐孔下方2cm处置入10mmTrocar建立气腹置入腹腔镜镜头，腹腔镜探查腹腔，针对二次手术的患者先予以分离粘连，显露第一肝门，行肝左外叶切除以及左半肝切除的患者，予以分离切断肝圆韧带，镰状韧带，左侧冠状韧带以及部分右侧冠状韧带，肝三角韧带，肝胃韧带。左半肝切除患者解剖左肝动脉以及门静脉的左支，予以Hem-o-lok夹闭后切断，根据肝脏缺血的分界线，用超声刀精细解剖分离切断肝组织，所遇胆管以及血管分别予以Hem-o-lok夹闭，左肝静脉予以爱惜龙60mm白钉予以切断。肝楔形切除患者沿肿瘤的边缘1cm左右用超声刀断肝所遇胆管及血管予以Hem-o-lok夹闭。肝脏创面予以双极电凝止血，并覆盖止血纱布，创面附近放置引流管。肝外胆管内结石予以切开胆总管，用胆道镜取尽结石，置入相应直径的T管于胆总管内缝合固定，自腹壁戳孔引出。所有患者术中出血量基本控制在200ml以内，未输血，肝脏标本从上腹部正中切口予以取出。
2 结果
腹腔镜下肝左外叶以及左半肝切除、肝脏楔形切除术共 20例，手术均顺利完成，平均手术时间为 132min，术中以及术后未出现大出血，无需要中转手术和术后二次手术，术后住院时间基本在术后10天左右，所有患者术后均无出现出血、感染、黄疸、肝功能衰竭等并发症的发生。
置入T管患者术后六周行T管造影未见结石残留，拔除T管。
3 讨论
腹腔镜肝切除技术是难度较高，风险较高的腹腔镜技术之一，所以其开展的不是十分广泛，自1991年Reich完成全球首例腹腔镜肝切除手术至2013年蔡秀军[3]统计全球完成腹腔镜肝切除手术3000例，共跨越22年的时间，充分说明腹腔镜肝切除术发展较为缓慢，第一原因考虑为手术技术水平的不足，另一方面在于手术观念未及时予以改变。
结合本院以及周边医院开展的腹腔镜肝切除手术，考虑腹腔镜肝切除难以广泛开展的原因有以下几个方面：（1）手术医生缺乏丰富的开腹经验，无严格的培训机制以及较好的肝脏解剖的基础；（2）基层医院的大多肝外伤的患者情况较为严重，很多术前已经有明显的失血性休克的表现，很多可能合并重要静脉的损伤，没有腹腔镜手术的适应症；（3）肝脏肿瘤的患者，很多在基层医院通过相关检查已经明确，但患者及其家属考虑基层医院相关技术经验以及相关设备的不足至经验较为丰富的省级医院或者有肝脏手术中心的医院就诊；（4）针对合并有肝内胆管结石的患者，因为长期的肝内胆管结石的因素导致相应肝脏萎缩增生，肝门的旋转，血管的变异，腹腔的粘连造成腹腔镜手术的难度提高，术中中转的机会提高；（5）很多基层医院不具备腹腔镜肝切除手术的相关器械，如超声刀、腹腔镜多功能手术解剖器、腹腔镜下切割吻合器、高压水刀、氩气刀等，术中的断肝器械准备不充分，术中止血措施的不完善，造成手术的失败。
结合笔者在基层医院开展的腹腔镜肝切除，总结一些体会如下：（1）必须要有较好的肝脏解剖的理论基础，通过严格的相关技术的培训，要有丰富的开腹肝切除的经验。（2）刚开展腹腔镜肝切除手术时选择较为简单、较为容易的疾病，如处于肝脏Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ段边缘的一些的良恶性肿瘤的楔形肝切除手术，再逐步过渡到肝叶切除。（3）腹腔镜肝左外叶的切除现在已经成为腹腔镜肝切除手术的金标准手术之一[4-5]，其主要特点是肝脏左外叶离肝脏第一肝门以及第二肝门较远，术中基本不需要显露第一肝门以及第二肝门，给手术带来极度的方便。（4）在开展腹腔镜肝切除手术前，建议准备好相关的医疗器械，除了相关开腹的常用器械外，最少准备超声刀以及腹腔镜下切割闭合器。（5）成败关键因素主要是出血的控制，多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的。 出血的原因：①技术和经验，腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当；渗血处理不及时，就会引起手术野出血积少成多，在中后期造成视野不清，形成恶性循环；其它：比如Trocar 位置的选择不当、视野暴露不够、助手能力欠缺等。②肿瘤本身的因素：巨大肿瘤影响术野的暴露，其周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难。③常规使用超声刀切肝 ，并有肝硬化患者，根据使用经验高频电凝刀效果更好。 电凝刀强度调到60W左右边切边凝，切割速度快，止血效果也满意，但缺点是烟雾多，可以在手术时将5mmTrocar侧孔通过吸引器皮条连接在水封瓶上，有效减少烟雾的影响。④术中监测中心静脉压（CVP），嘱咐麻醉师尽可能将CVP控制在5cmH2O以下，减低出血的速度。⑤剪、切，浅表肝组织宜大块剪切，深层组织以薄层、小块剪切。推、刮，纵向推，横向刮（单极或闭合）。渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞，针对比较大的静脉的出血，尽量在直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭，必要时用Prolene线连续缝合。
综上所述，基层医院的医生在积极提高自己业务水平之外，怎么样留住患者在医院就医是一个急需要处理的问题，因为基层医院就医相对简捷方便，随访复诊相对容易，只有国家在分级诊疗政策的支持下，基层医院的腹腔镜肝切除术才能够普及程度不断地提高。
参考文献
[1] Reich H. Mc Glynn F. De Capio J，etal .Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol，1991,78（5Pt2）：956-958.
[2] 周伟平，孙志宏，吴孟超，等.经腹腔镜肝叶切除首例报道[J].肝胆外科杂志，1994（2）：82.
[3] 蔡秀军.腹腔镜肝切除的进展[J].现代实用医学，2013,25（10）：1083-1085.
[4] 刘荣，胡明根.腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨：中国人民解放军总医院10年经验[J].中华腔镜外科杂志，2010,3（6）：466-473.
[5] Pearce N W，Fabio F D，Milal M A，etal. Laparoscopic left hepatic-tomy with extraparenchymal inflow control[J].Am Coll Surg，2011,213（5）：23-27.