石碧霞 陈春莺通讯作者 刘晓艳
莆田市第一医院 351100
【摘要】目的：提高血管超声引导下采用改良塞丁格技术成功留置PICC的带教质量。方法：从我院选取2017年3月到2020年3月期间参加血管超声引导下改良塞丁格技术留置PICC静疗护士114例，随机分为对照组和观察组，各57例。对照组接受常规带教方式，观察组采取一对一带教，对比两种带教方式的结果，探究血管超声引导下改良塞丁格技术留置PICC的带教技巧。结果：观察组穿刺成功率、置管成功率、理想位置率、独立操作能力均高于对照组（P<0.05），有统计学差异。结论：血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC运用一对一带教方式，能较快掌握好超声基础知识、置管流程、置管过程细节技巧、常见误区分析，可提高穿刺成功率、置管成功率、理想位置率等。
【关键词】血管超声引导；改良赛丁格技术；留置PICC；带教技巧
外周中心静脉导管（PICC）因为安全、可留置较长时间、对日常生活影响较小等优点被临床广泛应用。塞丁格穿刺技术出血、静脉炎等并发症发生率较低，应用范围较广泛[1]，无痛输液，提高病人的生活质量。改良塞丁格技术使用22GA、21GA的套管针，经可撕裂型带扩张器的置管鞘送管[2]。在血管超声引导下穿刺外周中心静脉导管可有效缩减穿刺时间，提高穿刺成功率[3]。本研究从我院临床各科选派的静疗护士为对象，如下文。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院2017年3月到2020年3月期间参加血管超声引导下改良塞丁格技术留置PICC学习的静疗护士114例，按照区组随机分为对照组和观察组，各57例，所有护士均为女性，拥有扎实的理论知识和优秀的静脉穿刺技术，培训时间为两个月，对照组年龄28-32岁，平均年龄（30.41±0.23）岁；观察组年龄28-33岁，平均年龄（30.40±0.20）岁。114例护士年龄对比无统计学差异（P>0.05），可对比。
1.2纳入和排除标准
纳入标准：①自愿参加，有操作意愿，能积极合作。排除标准：①拒绝实验。
1.3方法
对照组接受常规带教方式，选具有血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC经验，取得PICC专科护士资格的护士为带教老师，带教老师集中讲解血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC相关知识、指导相应操作步骤等，根据排班随机跟班，一人指导多个。
观察组采取一对一带教方式，首先多次观摩PICC操作视频，不断加深印象，熟悉血管解剖情况，熟悉操作流程，提高学员自信心，缴发学习积极性并乐于动手。带教老师在人体模型上再示范详细讲解血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC操作过程，讲解操作过程重点、难点，注意事宜等。带教技巧主要包括超声基础知识、使用技巧、超声扫描评估血管技巧、预防穿刺失败的技巧、避免损伤动脉、神经技巧、预防送导丝困难、预防送鞘、导管困难、预防渗血、出血技巧等。（1）超声基础知识、使用技巧：了解超声声波、超声成像基础知识，明白探头工作原理，对人体静脉、动脉、肌肉、神经等在超声下的外观特点具有一定了解。注意在为上臂进行置管过程中首选贵要静脉，次选肱静脉、头静脉，肱静脉为深静脉，周围有动脉伴行、神经分布。（2）超声扫描评估血管技巧：从肘窝一路往上走至腋窝，观察血管直径、深度、走形及通畅程度等，辨别神经、动脉，选用合适导管降低并发症。辨别动脉、静脉技巧：使用探头按压血管，一般情况下静脉易受外界压力影响变扁，动脉反之。若在绑着止血带，加压过程中发现所有的血管都无法压扁，辨别动静脉需松开止血带，寻找波动血管，排除动脉，避免穿刺到动脉。部分血管包括静脉都无法压扁，考虑血栓，引起警惕。（3）预防穿刺失败的技巧：要求手眼协调、探头按压力度适中。探头握举需注意“稳”，运用“三点一线、三点合一”技巧，提高平稳度、穿刺成功率。多数初学者因为手眼协调能力较差，导致影响穿刺效果。合理运用导管穿刺架，提高理想位置率。逐步提高熟练程度，掌握无架穿刺方式，达到探头跟着针走，抵达需要血管的程度。当穿刺针在血管中心时回血良好，压低针架，缓慢送入导丝。若刚开始回血良好，但一晃就消失，可能穿刺过深、过浅、穿刺在血管边缘等。（4）避免损伤动脉、神经技巧：不选择有分支的静脉进行穿刺。进入超声彩色模式，探头正向，静脉红色，背离探头，静脉蓝色，区分动静脉。若穿刺到动脉，保持镇静，立马拔针，使用干净纱布加压30min。穿刺后冰敷，避免血肿。掌握神经的超声图像特点，有意识逐渐提高寻找神经能力。倾听患者主诉，出现触电感、手指麻木感，应停止穿刺，让患者休息一会，避免造成损伤。（5）预防送导丝困难：见回血后，观察血液流动是否顺畅，降低角度送导丝，松开止血带送导丝，降低血管内膜损伤。若导丝无法撤出，不可强行用力扯，需确保导丝、针同时撤出，防止导丝断在体内。若血流状态良好，但无法送入导丝，轻轻拉出导丝，使用探头观察针状况，若针不在血管中心，需调整位置。（6）预防送鞘困难：指导皮肤绷紧，缓慢送入，禁止暴力送入。为小儿送鞘，需考虑血管长度，有时不需要全部送入，肥胖患者需考虑导管深度，全部送入导管鞘，防止滑出血管。预防送导管困难：充分考虑导管、导管鞘、患者等因素，准确判断，送入导管。运用轻柔、匀速、稍微回撤导管再继续送管等送管技巧，防止送管困难。（7）预防渗血、出血技巧：合理选择穿刺区域，有效避免神经、动脉，预防出血。运用改良扩皮方式，避免送管失败。（8）鼓励学员独立操作，遇到疑难的病人血管条件差，需多次穿刺才能成功，有的即使穿刺成功，因为病人紧张或静脉窦送导管难以通过，这时带教需同时做好学员及病人的健康教育，安抚病人，谈谈心，按摩穿刺口上方及腘窝分散注意力，协助学员边推注生理盐水边送管，让学员心理不发怵。病人血管条件差，多次穿刺后穿刺针比较钝，可用穿刺包内备用细针扎，也可改为传统盲穿，有的B超下穿刺成功送管困难，同一条血管盲穿却能送管成功，值得探讨研究。（9）遇肥胖病人测量留置长度时需多加2—3cm，因为肥胖患者上臂比较粗，皮下导管遂道比较长，导管才能达到理想位置，目前有的地区开展术中心电图定位可以比较精准达到理想位置。（10）指导学员每一次操作都作认真的总结，吸取教训，总结经验，不断精进技术。（11）要求对每一个置管病人都认真做好健康教育，防止计划外拔管发生。
1.4临床评价
在两个月培训结束对两种带教方式学员进行实地操作考核，评估学员的穿刺成功率、置管成功率、理想位置率等。
1.5统计学处理
将本研究114例实验对象在实验过程中的数据录入到SPSS22.0软件分析，穿刺成功率、置管成功率、理想位置率的计数资料对比采用x2检验，以率（%）标识，P＜0.05，有统计学差异。
2.结果
2.1穿刺成功率、置管成功率
观察组穿刺成功率、置管成功率、理想位置率均高于对照组（P<0.05），有统计学差异，见下表。
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3讨论
携带外周中心静脉导管对病人日常生活、家务劳动及体育锻炼等均不产生影响，破坏血管较少，可有效降低长时间针刺的痛苦，得到多数护士、医生的认可[4]。血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC可有效降低肢体肿胀、静脉炎、穿刺点感染等并发症率，进而使外周中心静脉导管置管穿刺的安全性得到有效提高[5]。血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC的带教对临床具有重大意义，置管操作者通过带教培训可熟悉外周中心静脉导管置管操作步骤，提高置管成功率，掌握超声基础知识、使用技巧需了解超声声波、超声成像基础知识，明白探头工作原理。在超声扫描评估血管时需从肘窝一路往上走至腋窝，观察血管直径、深度、走形及通畅程度等，辨别神经、动脉，选用合适导管降低并发症。预防穿刺失败需严格要求手眼协调能力、探头按压力度适中。
本研究观察组穿刺成功率、置管成功率、理想位置率均高于对照组，提示血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC运用一对一带教方式可有效提高成功置入率。伍佳雯[5]通过100例符合PICC置管条件住院实习护生的临床资料分析超声引导改良塞丁格穿刺技术的应用效果，研究指出超声引导改良塞丁格穿刺技术通过指导体位、做标记、严格遵守无菌操作要求等降低穿刺口渗血、静脉炎等并发症率。在超声引导改良塞丁格穿刺中运用一定带教技巧可提高穿刺效果，本研究结果与之一致。关海天等[6]对100例PICC置管展开研究发现超声引导改良塞丁格穿刺组的血栓、感染等并发症率及穿刺位置出血情况等均优于常规护理组，指出超声引导改良塞丁格穿刺可有效降低血管损伤，提高靶向静脉血管定位水平。本研究中还发现掌握好超声基础知识、使用技巧、预防穿刺失败的技巧、避免损伤动脉、神经技巧、预防送导丝困难可有效提高带教质量。
综上所述，血管超声引导改良塞丁格技术留置PICC运用一对一带教方式，掌握好超声基础知识、使用技巧、预防穿刺失败的技巧等技巧，可提高穿刺成功率、置管成功率，使学员较快掌握独立操作能力。
参考文献：
[1]梁珍. 超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的临床应用及护理[J]. 中国农村卫生, 2019, 011(024):73-74.
[2]梁淑明, 裴勇, 曾莹,等. 超声引导改良塞丁格PICC置管在肿瘤化疗病人的应用[J]. 影像研究与医学应用, 2020, 4(12):19-21.
[3]李佩兰, 李玉珠, 赵翠兰,等. 超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC导管在慢性老年实习护生中的临床应用[J]. 国际医药卫生导报, 2018, 024(015):2291-2294.
[4]王秀荣. 超声引导下改良塞丁格技术PICC置管穿刺点渗液原因分析及护理[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2019, 004(009):127-127.
[5]伍佳雯.超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的临床应用及护理[J].中外医学研究,2016,14(10):75-76.
[6]关海天, 黄剑, 邹湘蓉,等. 超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管临床研究[J]. 世界最新医学信息文摘(电子版), 2019, 19(26):130-157.