范海波、曹月琴、孙莉、邓倩、曹丽华、夏佳蓉、周玲
上海市嘉定区安亭医院 上海 201805
摘要：目的 探讨糊状饮食干预对改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的效果。方法 将2018年9月至2019年3月在安亭医院住院经口进食的脑卒中患者80例，随机分为干预组和对照组各40例。对照组根据患者吞咽功能状况，进食半固体软食、浓流质、部分糊状饮食等；干预组在糊状饮食干预团队的指导下按糊状饮食制作方法，将所有食物和液体制成全糊状饮食。两组患者均自行经口进食或喂食。观察干预前后两组患者吞咽障碍改善情况；呛咳、误吸及窒息等并发症的发生情况。结果 糊状饮食干预模式建立3个月后，干预组吞咽功能障碍程度改善明显高于对照组；呛咳、误吸及窒息的并发症发生率明显低于对照组。结论 糊状饮食干预能改善脑卒中中度吞咽障碍患者的吞咽功能，降低脑卒中中度吞咽障碍患者呛咳、误吸及窒息等并发症的发生率。
关键词：糊状饮食；干预；吞咽障碍
脑卒中患者中，有71%的患者有不同程度的吞咽障碍[1]，吞咽功能障碍是脑卒中后最为多见的并发症之一，主要表现为进行性吞咽困难、误吸、误咽、无法正常饮水饮食，严重影响患者的康复和生活质量。吞咽功能障碍是脑卒中病死率上升的一个独立危险因素[2]。脑卒中患者由于疾病的影响和器官功能的退化，咽喉部感知觉减退，协调功能不良，吞咽功能减退、咳嗽反射减弱，极易引起误吸，误吸是导致肺部感染的主要原因。然而，在临床护理中发现，脑卒中患者未能科学选择饮食种类，影响脑卒中患者营养吸收，而且食用不正确的饮食容易导致脑卒中患者频发呛咳、误吸，导致患者窒息等意外情况的发生。本研究通过糊状饮食干预对脑卒中吞咽障碍患者。。。。
1对象与方法
1.1对象 选取 2018年9月至2019年3月在安亭医院住院经口进食的脑卒中患者，经标准吞咽功能评估量表筛选存在吞咽障碍者且经才滕氏吞咽障碍评价法评估为中度吞咽功能障碍患者，患者所患基础疾病处于稳定期。采取随机分组的方法将其分为干预组和对照组各 40例。纳入标准：（1）按照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，经头颅 CT 或 MRI 检查确诊；（2）根据吞咽筛查量表（EAT-10 量表）、标准吞咽评估量表（SSA 量表）共同筛查出的吞咽障碍患者；（3）病情稳定，能进行口头或书面交流；（4）知情同意并配合本研究工作。排除标准：（1）脑卒中后病情严重，如脑干出血、蛛网膜下腔出血患者；（2）意识障碍患者；（3）痴呆、精神疾病或合并其他严重躯体疾病不宜参加该研究患者。
1.2方法
1.2.1干预组 脑卒中中度吞咽障碍患者，给予神经内科常规治疗的基础上，在糊状饮食干预模式下，由糊状饮食干预团队进行吞咽功能评估及安全进食宣教和训练，患者自行经口进食或喂食糊状饮食，糊状饮食干预模式包括以下4项内容。
（1）成立糊状饮食干预团队 糊状饮食干预团队由2名康复技师、1名营养师、6名专科责任护士组成。康复技师负责吞咽功能评估及吞咽功能训练；营养师负责患者的营养知识指导、糊状饮食制作及指导；专科责任护士做好患者安全进食指导及宣教，观察患者进食过程中呛咳、误吸及窒息等并发症的情况，发现异常及时汇报医师给与及时处置。
（2）吞咽功能评估：第一步是由康复技师使用吞咽筛查量表（EAT-10 量表）及标准吞咽功能评估量表（SSA），评定内容由易到难，共分三步，首先检查患者的意识状况、体位控制以及唇、舌、咽等结构功能，然后再进行饮水试验，从5 ml开始，逐步增加到60 ml，规定任意一项异常即终止检查，认为患者未通过吞咽功能评估，存在吞咽障碍。第二步是对筛查出存在吞咽障碍的脑卒中患者进行才藤氏吞咽障碍评价法评估患者的吞咽障碍程度。
（3）糊状饮食（配方）的制作 糊状饮食即按专业的方法将食物和液体制成全糊状，由患者自行进食或喂食。糊状食物密度均一，有适当的黏性、不易松散、通过咽喉部及食道时容易变形，不在黏膜上残留[3]，有利于吞咽，增加脑卒中患者的进食量。
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依据美国2002年饮食协会制定的《国际吞咽障碍饮食指南》[4]，其将食物粘稠度（单位厘泊，CP）分成4类：1-50CP为薄流质；51-350CP为类似甜品、甘露的稠度；351-1750CP为类似蜂蜜稠度；＞1750CP为类似果酱稠度。根据食物的形状和粘稠度值，食物的形态分为五类：薄流质、浓流质、糊状、半固体、固体。
（4）安全进食指导 专科护士对入选的研究对象及其照顾者给予脑卒中进食安全指导。内容包括（1）进食状态：必须保持安静舒适、进食前保证患者清醒、不疲劳、无痛苦，进食时精神放松，心情愉快。注意力集中。（2）进食体位：合适的进食体位能显著提高吞咽安全性，坐位较好；仰卧位时，躯干应与平面成45°，颈部稍向前倾20°，或健侧卧位保持头部抬高60°～90°。（3）进食或喂食方法：选择一定大小、不易损坏的喂食用具如金属勺子，速度宜慢，注重一口量，先以少量(3～4 m1）开始，然后酌情增加；给予足够的时间咀嚼和吞咽；检查口腔、上腭无残余食物，才能吃第二口。每次吞咽后，要反复做几次空吞咽，以刺激诱发吞咽反射（4）进食时间：控制在30分钟，如进食量不足，可增加进餐次数。（5）进食后：用温开水漱口3～4次，保持坐位或半坐卧位30～60min。（6）为预防食物反流，进食后应保持坐立位30分钟以上，避免翻身。
（5）风险评估 糊状饮食干预期间，专科责任护士每周与康复技师共同评估患者进食情况，发现异常及时重新评估，根据医嘱更换进食方法。
1.2.2对照组 脑卒中中度吞咽障碍患者，给予神经内科常规治疗，根据患者吞咽功能状况，维持原有的食物形态，进食半固体软食、浓流质、部分糊状饮食等。
2.2观察指标
糊状饮食干预前1天和三个月后，对干预组和对照组患者分别采用才藤氏吞咽障碍评价法评估两组患者级数。同时记录两组患者在三个月的治疗期间发生呛咳、误吸及窒息等并发症发生情况。
2.2.1吞咽障碍程度 分别于干预前1天和干预3个月后，用才藤氏吞咽障碍评价法评估两组患者级数。才藤氏吞咽障碍7级评价法。7级（为正常）：摄食吞咽没有困难；6级(摄食咽下有轻度困难)：摄食有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；5级（口腔问题）：吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应症；4级（机会误咽）：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，调整和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级（水的误咽）：有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级（食物误咽）：改变食物形态没有效果，水和营养素基本由静脉供给。1级（唾液误咽）：唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养。
2.2.2呛咳、误吸及窒息的发生情况
观察两组患者三个月内发生呛咳、误吸、窒息情况。呛咳，是指异物(刺激性气体或水、食物等)进入气管引起咳嗽，突然喷出异物。误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中，有数量不等的液体或固体，包括分泌物或血液等进入到声门以下。干预组和观察组所发生的窒息是指食物吸入气管造成。
2.3统计学方法 采用SPSS26.0进行统计分析，计数资料采用例数、构成比表示。计数资料组间比较采用x2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3.结果
3.1干预组和对照组糊状饮食干预模式干预前吞咽障碍程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组和对照组糊状饮食干预模式干预后吞咽障碍程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
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3.2干预组和对照组糊状饮食干预模式干预三个月期间，发生呛咳、误吸及窒息情况比较，干预组呛咳、误吸及窒息发生情况明显少于对照组，且未发生窒息情况，差异有统计学意义（P<0.05）。
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4.讨论
4.1糊状饮食干预能改善脑卒中中度吞咽障碍患者的吞咽功能。脑卒中吞咽障碍患者因不适当的饮食干预常导致误吸且容易发生并发症甚至死亡；同时也可导致患者营养不良，影响患者预后。本研究通过糊状饮食干预，能够明显改善脑卒中中度吞咽障碍患者吞咽功能。本研究采用标准吞咽功能评估量表筛选存在吞咽障碍者且经才滕氏吞咽障碍评价法评估为中度吞咽障碍，由糊状饮食干预团队、进行糊状饮食配方、喂食方案与规范设计，提供科学饮食干预。结果显示：三个月后，患者自行进食或喂食糊状饮食，吞咽障碍程度明显改善，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
4.2脑卒中中度吞咽障碍患者糊状饮食干预能降低在进食过程中发生呛咳、误吸、窒息等并发症。防范误吸是脑卒中患者、陪护人员及医护人员极其重要的共同目标，早期对误吸进行及时、准确、全面的风险识别，采取有针对性的护理干预，对减少和避免脑卒中患者发生误吸具有重要的临床意义 [5]。本研究发现，脑卒中中度吞咽障碍患者，在糊状饮食干预下，干预组发生呛咳、误吸、窒息等并发症的情况明显少于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，糊状饮食干预模式建立能改善脑卒中中度吞咽障碍患者的吞咽功能，降低脑卒中中度吞咽障碍患者呛咳、误吸及窒息等并发症的发生率。
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8.杨亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999,15（7）:15.
作者介绍：范海波（1980-），女，主管护师，本科，主要从事神经内科及老年科临床管理工作。
通讯作者：曹月琴（1964-），女，主任护师，本科，主要从事护理管理工作。
作者邮箱：gackt_fhb@163.com
作者联系方式：13564962679
第一作者：范海波
作者单位：上海市嘉定区安亭医院神经内科（范海波、邓倩、曹丽华、夏佳蓉、周玲），护理部（曹月琴、孙莉）。邮编201805
基金项目：上海市嘉定区农业和社会事业科研项目（ JDKW-2018-W28 ）