1.陈帅 2.通讯作者：郑曙琴
摘要：目的 系统评价温胆汤治疗糖尿病性胃轻瘫的临床疗效和安全性。方法 检索 PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、Embase、CBM、CNKI、VIP 及万方等数据库，纳入符合条件的临床随机对照试验。按照 Cochrane 系统评价标准对纳入文献进行质量评价，应用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。结果 共纳入7个研究，533例患者。Meta 分析结果显示，温胆汤组与西药组相比，温胆汤治疗糖尿病胃轻瘫的有效率优于对照组 [RR=1.30，95%CI（1.20~1.40), P<0.000 01]、对空腹血糖 [MD＝-0.43, 95% CI (-0.91，-0.01), P=0.05]的改善均优于西药。温胆汤组复发率[RR=0.29, 95% CI ( 0.13, 0.62), P=0.002] 少于西药组。结论 与西药相比，温胆汤组在总有效率、复发率和FBG改善率方面均优于西药组。但由于纳入的文献中实验数量较少，仍需大规模、高质量的临床随机对照试验进一步证实。
关键词：温胆汤；糖尿病性胃轻瘫；有效率；症状；系统评价
据国外文献报道,1型糖尿病患者中，约30%～60% 的存在胃肠动力障碍［1］,2型糖尿病患者中，约 10％～20％ 的有胃轻瘫［2］。糖尿病胃轻瘫临床常见症状有餐后饱胀、厌食、恶心、呕吐、上腹不适、腹泻或便秘或二者交替等[3],目前西医认为糖尿病胃轻瘫的发病机制复杂，与免疫、神经、平滑肌、微血管以及激素等多种因素有关，具体机制尚不明[4]，糖尿病胃轻瘫的西医治疗主要是在控制血糖的基础上对症治疗，但药物副作用及耐药性明显。中医认为，糖尿病性胃轻瘫的病变部位主要在胃，且与脾的关系最为密切，脾气亏虚、运化失司乃发病之本[5]。《三因极一病证方论》改良温胆汤，具有理气和胃，健脾润燥，清热化痰之效。与糖尿病胃轻瘫病机相契合。现今对温胆汤治疗糖尿病胃轻瘫的临床研究的质量良莠不全，本研究拟基于国内外公开发表的黄连温胆汤治疗糖尿病胃轻瘫相关的RCT文献，进行荟萃分析，评估其疗效，进一步为临床有效合理治疗本病提供循证医学证据。
1 资料和方法
1.1纳入与排除标准
1.1.1纳入标准
以 ＰＩＣＯＳ原则构建纳入标准。
研究对象（P a r t i c i p a n t s）：(1)有糖尿病病史， 符合美国 糖尿病学会 （ＡＤＡ ） 和 世界卫生组织 （ ＷＨＯ） 糖尿病诊断标准； （2）符合２０１３年《美国胃肠病学杂志》刊发的《胃轻瘫临床管理指南》中的胃轻瘫诊断标准：①确诊为胃排空延迟；②具有胃轻瘫症状（厌食、恶心、早饱、呕吐、腹胀等症状）；③排除幽门部器质性病变[6]；研究对象患者的年龄、性别、病程、病例来源不限。
干预措 施（Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ）：治疗组采用温胆汤为主方（可以合用促胃动力西药），剂量、剂型、疗程不限，可配合糖尿病常规治疗。
对照措施（Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ）：为促胃肠动力西药，可配合糖尿病常规治疗。
结局指标（Ｏｕｔｃｏｍｅｓ）：主要结局指标①总有效率：总有效率＝显效率＋有效率。疗效判断标准：ａ．显效：症状显著好转或消失，或胃蠕动正常，或胃排空时间恢复正常或较治疗前明显缩短，胃十二指肠钡餐检查无明显胃扩张，胃镜或 X线钡餐透视检查显示胃蠕动 ，胃排空正常ｂ．有效：症状好转，或胃蠕动正常，或胃排空时间恢复正常或较治疗前明显缩短，胃镜或钡餐透视显示胃蠕动增强，胃排空较前缩短。ｃ．无效：临床症状无改善甚至恶化，胃镜或上消化道钡餐示胃蠕动及排空无变化；②胃排空率；③空 腹 血 糖；次要结局指标④复发率⑤不良反应发生率。
研究设计类型（Ｓｔｕｄｙｔｙｐｅ）：临床随机对照试验。
1.1.2排除标准 ①非临床随机对照试验研究； ②采取自身前后对照的随机对照试验; ③个案报道或无任何统计分析的跟师经验总结;④治疗组混合多种治疗方法的研究，如温胆汤联合针灸、穴位贴敷、情志及心理干预等。⑤重复发表
1.2.1检索策略
选取2000年1月1日～2019年1月１日国内外以温胆汤为主方的中药制剂治疗糖尿病胃轻瘫的RCT研究。检 索 的 数 据 库： PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、Embase、CBM、CNKI、VIP 及万方等数据库。采用主题词和自由词结合的方式检索。中文检索词：糖尿病、糖尿病胃轻瘫、温胆汤；英文检索词：Diabe-tesmellitus、Gastroparesis、Wendan Decoction。
1.2.2文献筛选及资料提取
根据检索策略进行文献检索，剔除重复发表文献。仔细阅读其标题和摘要，若从标题和摘要初步剔除实验研究和非RCT研究，对不能明确该文献是否符合纳入与排除标准的，阅读全文再决定文献是否纳入。全文阅读，根据纳入标准和排除标准，剔除不符合条件的文献，用事先设计好的表格提取资料。
1.2.3文献方法学质量评价
根据Cochrane协作网推荐的RCT的偏倚风险表（risk of bias table)对纳入研究进行严格评价[7]。
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1.3统计学分析 统计学分析软件使用RevMan5.3。先行异质性检验，当Ｐ＞0.1，I２≤５０％时，表明各研究之间异质性较小，采用固定效应模型；反之，当 Ｐ≤０.１，Ｉ２ ＞５０％时，表明各研究之间异质性较大，使用敏感性分析或亚组分析判断异质性来源，若未找到则采用随机效应模型进行合并。如各研究结果间异质性过大，则行描述性分析。用森林图来表示 Meta 分析的结果。
2 结果
2.1检索结果
2.1.1文献筛选和纳入情况 通过计算机和手工检索，共查到相关文献70篇，均为中文文献。其中C N K I 50篇、VIP７篇、W a n -F a n g 4篇，C B M 9篇,剔除重复文献后剩余34篇，阅读题目和摘要进行初步筛选，剔除实验研究和非RCT研究，剩余14篇，阅读全文后排除文献7篇，共有7 篇 ( 共 533 例患者) 符合纳入标准进入最终评估，纳入研究的特征见表1。
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1.1.2纳入研究的质量评价 纳入的7个研究均未描述具体随机方法，均未提及分配隐藏及盲法。详见图2
2.2 Meta分析结果
2.2.1治疗 DGP 的总有效率 在7 个研究中，比较治疗组和对照组在治疗糖尿病胃轻瘫方面总有效率的影响。共533例，其中治疗组272 例，对照组 261 例。各组间具有较好的同质性( P = 0.91，I2 =0% ) ，因此选用固定效应模型。由合并效应量的数据［z = 6.41，RR = 1.30，95% CI( 1.20，1.40) ，P ＜ 0.00001］可知治疗组的有效率明显高于对照组。见图 3。
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2.2.2空腹血糖的分析 纳入文献有2篇［8，12］对空腹血糖进行了统计。共 纳 入 175例患者，异质性分析示两研究之间异质性较小（P＝0.72，I2 =0%），采用固定效应模型合并分析，结果显示两组之间在改善患者空腹血糖方面差异具有统计学意义［MD＝-0.43，95% CI（-0.91，-0.01），P=0.72］，说明治疗后实验组空腹血糖低于对照组，温胆汤在降低糖尿病胃轻瘫患者空腹血糖方面优于西药组，结果见图4。
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2.2.3复发率的分析 纳入文献有2篇［8，9］对复发率进行了统计。共纳入174例患者，异质性分析示，两研究之间异质性较小( P = 0.02，I2 =0% )，采用固定效应模型合并分析，结果显示两组在复发率方面差异具有统计学意义［RR = 0.29，95% CI( 0.13，0.62) ，P=0.002］，说明实验组治疗糖尿病胃轻瘫复发率比对照组低，温胆汤对降低糖尿病胃轻瘫复发率有作用。结果见图 5。
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2.3发表偏倚 治疗组与对照组疗效比较的 7个试验中，Meta分析示温胆汤组治疗的有效率明显优于对照组，从图 6 可看到漏斗图图形不对称，故纳入研究存在发表偏倚。
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3 结论
分析结果表明：温胆汤在治疗糖尿病胃轻瘫总有效率、复发率及改善空腹血糖方面，优于西药组，差异具有统计学意义。且中药可根据患者症状进行调整，减少不良反应。但由于纳入的文献实验质量较低且存在偏倚的可能，仍需大规模、高质量的临床随机对照试验进一步证实。
[1] Horowitz M，ODonovan D，Jones KL， al． Gastric emptying in diabetes:Clinical significance and treatment［J］． Diabet Med，2002，19 ( 3 ) :177．
[2]MichaelCamilleri,PParkman-Henry,AShafi-Meh-naz,etal.ClinicalGuidelineManagementofGastroparesis［J］．AmJGastroenterol,2013,108（1）：18-37
[3]俞烨晨,王旭.中医药治疗糖尿病胃轻瘫的临床研究进展[J].时珍国医国药,2017,28(08):1974-1976
[4]白颖,丛佳林,田文杨,孙露,吴淑馨,孙宏峰,张力,杨晓晖.浅析糖尿病胃轻瘫的发病机制[J].现代中西医结合杂志,2018,27(35):3982-3986.
[5]王佳. 糖尿病胃轻瘫的中医诊治[A]. 中华中医药学会糖尿病分会.第九次全国中医糖尿病学术大会论文汇编[C].中华中医药学会糖尿病分会:中华中医药学会糖尿病分会,2006:3. [6]MichaelCamilleri,PParkman-Henry,AShafi-Meh-naz,elal.Clinical Guideline Managemenlof Gaslropa-resis[J]．AmJGastroenterol,2013,108(1):18-37.
[7]HigginsJPT,GreenS.Cochrane Handbook for Sos-tematic Review of Interventions[J].Chichester UK:WileyandSons,2008.
[8]李莉芬.温胆汤加味治疗糖尿病胃轻瘫59例[J].中国实验方剂学杂志,2005(04):69-70.
[9]易献春,周彤,谢锋.黄连温胆汤加减治疗糖尿病性胃轻瘫30例[J].中国民间疗法,2012,20(08):32-33.
[10]李翠翠,宋宗良.黄连温胆汤加味治疗糖尿病性胃轻瘫30例[J].甘肃医药,2016,35(05):376-377.
[11]董素云,赵虎成.加味温胆汤治疗糖尿病性胃轻瘫50例[J].国医论坛,2010,25(04):24.
[12]王凤云. 从湿热理论浅析糖尿病胃轻瘫及中药干预治疗[D].山东中医药大学,2016.
[13]冯建文.理气健脾和胃治疗糖尿病胃轻瘫30例临床观察[J].辽宁中医杂志,2008(11):1688-1689.
[14]刘茜.马来酸曲美布汀合黄连温胆汤加减治疗糖尿病胃轻瘫42例疗效观察[J].河北中医,2009,31(03):414-415.
[15]黄坤艳,程军平,张世忠,张定棋,唐翠娟,喻欢,谭凌菁,梅志刚.基于数据挖掘的糖尿病胃轻瘫中医用药规律研究[J].时珍国医国药,2015,26(09):2268-2270.
作者简介：陈帅（1993-），女，山东泰安人，2018 级硕士研究生，研究方向：中医内科学内分泌疾病。
通讯作者：郑曙琴（1973-），女，山西沁源人，教授、主任医师，博士，研究方向：中医内科学内分泌疾病。