邱璐
福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000
【摘要】 目的 观察乳腺癌全乳切除术后患者接受辅助放疗出现早期放射损伤。方法 从我院肿瘤放疗科2019年1月至2020年12月随机选择乳腺癌全乳切除术后患者，时间线为2019年1月至2020年12月，共90例，随机分为采用常规照射技术（对照组）与采用调强放射治疗技术（IMRT）（观察组），2组例数均为45，对比两组之间放疗的早期放射损伤。结果观察组早期放射损伤发生率低于对照组，（p＜0.05）结论 调强放射治疗技术能够降低放射性毒性发生率，特别是放疗早期反应，值得广泛应用。
【关键词】 调强放射治疗；常规照射技术；乳腺癌；全乳切除术；放射损伤
今年世界卫生组织国际癌症研究机构发布全球最新癌症数据，2020年乳腺癌新增人数达226万，正式取代了肺癌，成为了全球第一大癌症，而我国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍，高发于中青年女性，排名世界第一。随着对乳腺癌发病机制、分子表型的深入认识，乳腺癌是实体肿瘤中第一个提出分子分型的概念，发病机制不同，治疗方案也大不相同。对难以保乳的乳腺癌患者进行全乳切除根治术治疗可以有效将病灶切除，延长患者的生存时间。若患者术后病理提示原发肿瘤最大直径≥5cm或者皮肤、胸壁侵犯；腋窝淋巴结转移≥4个高危复发因素，那么放疗为该人群术后极其关键的辅助治疗手段，可以极大的减少术后风险事件[1-2]。全乳切除术后放疗可使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率下降至原来的1/4-1/3，然而全乳切除术后放疗不可避免出现放射性毒性，早期反应包括放射性皮炎、放疗区域局部水肿疼痛、放射性肺炎、骨髓抑制、疲劳等。晚期反应包括同侧上肢水肿、臂丛神经炎、肋骨骨折、心脏损伤、第二原发肿瘤等。因此，本文主要探讨乳腺癌全乳切除术后调强放疗与常规放疗出现早期放射损伤的对比。
1.资料与方法
1.1一般资料 在我科随机选择乳腺癌全乳切除术后患者，时间为2019年1月至2020年12月，随机分为（观察组）采用调强放射治疗技术及（对照组）采用二维常规照射技术，共90例。2组n均为45例。研究对象均符合以下纳入及排除标准。纳入标准：1、经组织或细胞病理学检查确诊为单侧乳腺浸润性导管癌；2、无远处转移
排除标准：1、合并其他心肺等重大疾病。2、合并其他第二原发肿瘤。3、既往有胸部放疗史
将所有的患者病例资料用统计学软件进行分析，比较年龄、分期、治疗方案等，对比数据相当，无统计学意义（p＞0.05），符合观察对比的性质。
1.2 方法
对照组：采用二维常规照射技术，具体治疗方式如下：
设锁骨上下野及胸壁切线野。锁骨上下野：上界为环甲膜水平，下界为锁骨头下1cm与胸壁野上界相接，内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上，外界与肱骨头相接。采用6Mv X线（30Gy/15F）和15Mev β线（20Gy/10F）混合照射，头部偏向健侧，机架角向健侧偏斜10°。胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，下界为对侧乳腺皮肤褶皱下1cm，内界一般超过体中线，外界腋中线。采用6Mev β线（50Gy/25F），全程加0.5cm补偿膜。
观察组：采用调强放射治疗技术，具体治疗方式如下：
取仰卧位，头枕B或C枕，真空垫加臂托固定体位，在CT模拟机下5mm薄层定位扫描，扫描范围为全颈至乳腺下5cm，扫描图像资料经网络系统传输至治疗计划系统（TPS）。定义胸壁皮下组织、患侧下颈、锁骨上下淋巴结引流区为CTV（临床靶区）；PTV（计划靶区）为CTV外扩8mm。利用TPS系统进行逆向调强放疗计划设计，获得满足目标重要条件的最佳射野设计及照射参数。照射剂量满足ICRU临床剂量学原则。本研究中：PTV50Gy/25F。通过DVH图、等剂量曲线等评估放疗计划，确认放疗计划将计划传输至直线加速器，通过治疗位置验证及剂量验证实施放疗计划。
1.3观察指标
2度以上放射性皮炎、放疗区域局部水肿疼痛、放射性肺炎、骨髓抑制
1.4统计学方法
用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料（%）表示,用x2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
早期放射损伤表现对比
观察组早期放射损伤发生率低于对照组，（p＜0.05），见表1。
.png)
3.讨论
乳腺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，目前主要采用以手术为主，并且与放化疗、内分泌等治疗手段相结合。放射治疗在乳腺癌的治疗过程中扮演者非常重要角色，大约2/3的乳腺癌患者在抗癌过程中都将接受放疗。
调强放射治疗技术(IMRT)是三维适形放疗的拓展，给肿瘤提供均匀的放射剂量，使不需要照射区域的高剂量放射减少至最小。在计划实施过程中，常规治疗质量保证和对具体患者治疗计划的验证是非常重要的步骤。通过严格的质量控制降低系统及人为误差，保证了放疗的精准性。
IMRT可通过正向调强及逆向调强两种模式完成。乳腺癌正向调强放疗计划，通常设计两个乳腺对穿切线野及若干个小的子野，减少对心肺受照的剂量；逆向调强能够根据设定优化条件，由TPS系统自行优化出剂量分布线，根据剂量处方要求，再反复进行调整，从而达到理想的剂量分布线。二者可能在靶区适形性相差不大，但逆向调强会增加加速器的调数，增加机器损耗。
针对左乳癌患者，病灶靠近心脏，而心脏又是人体最重要的器官，若采用以往常规照射技术，会将肺部、心脏部位划入为切线野内，而调强放射治疗技术可以有效的减少对正常组织受照范围的高剂量体积[3]。王文舒[4等研究显示调强放疗对于左侧乳腺癌术后患者血清超敏cTnⅠ指标较敏感,但不会引起明显的急性心肌损伤；李菁[5]等研究显示对乳腺癌术后患者实施积极的术后调强放射治疗,能让放射视野内的剂量分布更加均匀,降低肺的剂量体积比，从而降低放射性肺炎的发生概率。因此调强放疗在降低心肺方面放射损害特别是左乳癌患者，与常规放疗相比，其具有强大优势。
当然，无论是调强放疗还是常规放疗在乳腺术后患者的应用，不可避免发生放疗带来的毒副反应。为了降低并发症，可采取如下措施：保证患者患侧上肢尽量保持上举、外展的标准体位，以减少正常肢体照射；治疗之余适当锻炼抬高患肢，减轻水肿；评估心肺基线功能，控制心肺照射体积，减少心肺相关损伤发生；照射野皮肤注意避免刺激性药液及物理摩擦，穿着内衣柔软舒适；监测血常规，及时处理骨髓抑制；优质高蛋白、易消化、富含维生素食物饮食，增强抵抗力，减轻疲劳感等。
综上所述，大多数临床研究显示乳腺癌术后调强放疗与常规放疗可能在局部控制率及远处转移率方面无明显差异，但调强放疗能够显著提高靶区剂量均匀性和减少对正常组织不必要的照射，降低放射性毒性发生率，特别是早期放射损伤，无可厚非，值得临床广泛应用。
参考文献
[1]徐化璞. 调强技术在乳腺癌根治术后放射治疗中的应用[J]. 中国农村卫生, 2019, 11(06):96-97.
[2]孙博, 陈星宇, 王俊杰. 等效均匀剂量在乳腺癌保乳术后调强放射治疗优化中的应用[J]. 中国医学装备, 2020, v.17;No.189(05):81-85.
[3]刘婷婷, 刘锐锋, 欧阳水根,等. 硅胶产生的空腔对乳腺癌根治术后调强放射治疗的剂量学影响[J]. 辐射研究与辐射工艺学报, 2020, v.38(03):41-47.
[4]王文舒, 徐国宾, 张丝媛,等. 调强放射治疗对左侧乳腺癌保乳术后患者心肌损伤的影响[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2019, 13(3):175-178.
[5]李菁, 赵亮, 闫星辰. 乳腺癌保乳术后调强放射治疗与常规放射治疗效果比较分析[J]. 中国临床实用医学, 2020, 11(06):56-58.