田永凤
山东省临沂市妇幼保健院 ，山东 临沂 276001
【摘要】 目的 探讨Turner 综合征患者的性激素替代疗法以及该疗法对患者的作用及影响 方法 选取本院2013-2019年间、10-12岁的25例Turner 综合征患者作为研究对象，以该年龄段的正常女孩的发育指标作为参考标准，对治疗组女孩进行持续的性激素（主要是雌激素）替代治疗，诱导其进入青春期，3-4年后观察其乳腺发育、子宫大小、骨骼矿化等多项指标。结果 乳腺发育方面：按照乳腺发育的Tanner分期标准，在对照组达到4-5期乳腺发育水平两年以后，经持续、有效的性激素（主要是雌激素）替代治疗也可以达到该发育水平；子宫大小方面：23例Turner综合征女孩在治疗2-3年以后达到了正常子宫的大小，4年以后全部达到正常子宫大小；骨骼矿化方面：在合适的持续的雌激素替代治疗和钙剂补充的情况下，3-4年后，可以明显的改善 Turner 综合征女孩的骨骼密度，经皮注射雌激素比口服雌激素效果会更明显。讨论 性激素替代疗法可以有效的诱导Turner综合征的女孩进入青春期并改善一系列相关问题，经皮注射比口服效果好。
【关键词】 Turner 综合征；性激素替代治疗；雌激素；孕激素
The effect of Sex hormone replacement therapy in girls with Turner syndrome
TIAN Yongfeng
Linyi Women and Children’s Hospital, 276001,Shan Dong Province,China
【Abstract】 Objective To explore the sex hormone replacement therapy in girls and women with Turner syndrome(TS). Methods Twenty-five girls with Turner syndrome and ages from 10-12 years old were selected and all underwent sex hormone replacement therapy. The breast development ,the uterine length and uterine
田永凤（1981-），女，研究生，主治医师，女性生殖道肿瘤诊断。
volume and the bone mineralization of the girls with the therapy for about 3-4 years
were measured. Results Breast development :Tanner stage for breast development IV-V was reached about 2 years after the time when the normal reference population reached similar development. Uterine development: All TS girs reached a normal uterine volume after about 3-4 years of treatment.Bone mineralization: Girls treated with transdermal estrogen showed a great increase in their bone mineral density. Discussion The sex hormone replacement therapy can normalize induction of puberty and then normalize the cadence of progression through the puberty years. The transdermal estrogen is more effective than oral estrogen.
【Keywords】Turner syndrome, sex hormone replacement therapy, Estrogen, Progesterone
Turner综合征（Turner syndrome , T-S）是一种比较常见的由于基因异常导致的先天性卵巢发育不全的疾病，是由于第二性征染色体部分或者全部缺失造成的。临床特点表现为生殖器与第二性征发育不全或者不发育、身材矮小和一组躯体的发育异常。因为绝大多数患有Turner 综合征的女孩体内性类固醇激素水平低下[1]，为了诱导其进入青春期并维持女性第二性征，需要及早地对其进行性激素替代治疗[2]
性激素替代治疗也被用来改善骨骼矿化，让年轻的T-S女性在25岁左右获得正常的骨量峰值。一直以来，经皮雌激素都被作为最合适的替代治理方案[1]，它可以有效的诱导T-S女孩进入青春期，并模仿青春期的自然发展节奏和过程，保障青春期过程中的正常的生理和社会心理发育。
1 治疗方法
1.1研究对象
选取本院2013-2019年间、10-12岁的25例Turner 综合征患者作为研究对象，以该年龄段的正常女孩的发育指标作为参考标准，对治疗组女孩进行持续的性激素（主要是雌激素）替代治疗，诱导其进入青春期，3-4年后观察其乳腺发育、子宫大小、骨骼矿化等多项指标。
1.2 常用的替代性激素介绍
性激素替代治疗中我们最常用的是雌激素（Estrogen，简称E）和孕激素（Progesterone ，简称P）两种。
雌激素在人体中存在的天然形式是雌二醇，与雌激素受体（E-R）结合。乙炔雌二醇（Estradiol）是一种合成的非常有效的雌二醇的类似物。乙炔雌二醇在目标组织中能更久的维持形状而不被分解[1]。
孕激素可以与不同的受体结合[3]，除与孕激素受体结合外，还可以与雄激素、糖皮质激素和盐皮质激素受体结合。孕激素与不同的受体结合以后，具有不同的生理功能。
1.3 给药途径和给药方法
最新数据表明，在一般女性人群中，口服雌激素与高促凝血状态、高血压、静脉血栓形成等风险相关[4]。对T-S女孩的青春期诱导而言，经皮全身给药是一种更接近生理化的途径[5]。
雌二醇正常情况下是直接分泌到体循环中。如果我们以口服给药的方式来补充雌激素的不足，其产物只有经胃肠道吸收、门静脉循环后才能进入体循环，这与全身给药相比，使得机体尤其是肝脏暴露于更大剂量的雌激素中[5]
我们选择经皮雌激素疗法。青春期诱导需要从小剂量的雌激素开始。我们对10-12岁的T-S女孩，以雌激素3-6mcg/kg/d启动治疗方案。为了能够尽量模仿一般的青春期发展过程，每6个月增加一次激素使用剂量。这样持续大约2-3年，一直到这个女孩达到成年人的激素替代水平。
为了降低雌激素持续使用带来的子宫内膜异常增生、异常子宫出血甚至子宫内膜癌的风险，在激素替代治疗中，患者需要周期性地加入孕激素。一般是在雌激素治疗两年以后或者患者开始月经流血或者更早期的点滴出血是就需要使用孕激素。我们选用微粉化的孕激素，每月补充一次，一次连续使用10天。[6]
2结果
2.1乳腺发育方面：
我们按照乳腺发育的Tanner分期标准[7]进行对照研究。见表1：
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按此标准，在正常人群达到4-5期的乳腺发育水平两年以后，经持续、有效的激素替代治疗以后，25例T-S女孩均达到该发育水平；
2.2子宫大小方面：
正常成年女性的子宫呈倒置的梨形，未产时子宫的长度7.5cm左右，宽度在4.5cm左右，厚度在2.5cm左右。本研究中25例T-S女孩经持续有效的激素替代治疗，2-3年以后，有23例Turner综合征女孩达到了正常子宫的大小, 4年以后全部达到正常子宫大小。
2.3骨骼矿化方面：
我们通过测试骨密度来研究T-S女孩的骨骼矿化情况。T-S患者的骨骼密度普遍要低于正常人群，因而她们具有极高的骨折风险。骨密度测试结果以T值来表示，它包括平均值和标准值。平均值为实际测试结果，标准值为预先存储在计算机内的。T值就是以平均值和标准值求差。如果差为正值或零，则被测人骨密度良好。如果差为负值则被测人为骨密度低。如果负差值的绝对值小于1个标准差为骨密度轻度降低，负差值的绝对值大于1个标准差小于2个标准差为骨密度中度降低，负差值的绝对值大于2个标准差为骨密度重度降低。
我们检测了15例未经治疗的T-S患者的骨密度，平均值均为负数。本研究中的25例Turner 综合征女孩，在合适的持续的雌激素替代治疗后，2-3年后，骨骼密度均有明显改善，日常生活中额外规律补充钙剂+VitD组的骨密度状况更好。与未加治疗的15例T-S患者的骨密度值（平均值均为负数）相比，均有统计学意义（P<0.05）。见表2
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3讨论
Turner综合征（T-S）是一种先天性卵巢发育不全疾病，临床特点表现为生殖器与第二性征发育不全或者不发育、身材矮小和一组躯体的发育异常。Turner 综合征是一种比较常见的基因异常的疾病，是由于第二性征染色体部分或者全部缺失造成的。由于T-S病人体内性类固醇激素水平低下，她们普遍具有生殖、内分泌、肾脏、骨骼、心血管和/或社会心理等方面的异常[1]。因此T-S女孩需要及早地进行性激素替代疗法。
对于T-S女孩，性激素替代治疗的主要目的是诱导青春期的发生，并模仿自然的青春期发展过程[2] [6]。治疗需在10-12岁开始，每半年增加一次剂量，2-3年为一个治疗周期。经皮给药比口服给药效果好。为了保护患者自身生长的潜力，开始时雌激素使用低剂量是非常关键的。但是如果延迟雌激素替代治疗，将会对骨骼和子宫的发育不利[1]。
经持续的合适的性激素替代治疗，可以有效、明显的改善T-S女孩的乳腺、子宫等第二性征发育，以及改善她们的骨骼矿化效果。 在T-S女孩的骨骼矿化方面，有研究发现，经皮给药雌激素比口服给药雌激素的女孩的腰椎的骨骼密度更大。如果她们能有合适的持续的雌激素补充、健康的生活方式比如适当的钙剂和维生素D补充，她们基本上可以获得正常的骨骼密度，这种骨骼状况可持续5-6年。但是T-S病人却持续有比较高的骨折风险，这可能与她们骨小梁等微细结构的异常有关[8] [9]。
此外，性激素替代治疗对Turner 综合征患者的新陈代谢方面的影响也都是积极的。Mauras等研究称，经皮或者口服雌激素治疗，患者体内的葡萄糖、胰岛素耐受、脂肪分解、蛋白质转换和体重指数等都是稳定的[10]。
性激素替代治疗的风险：一项大型的研究显示，与绝经后非雌激素治疗的女性相比，性激素替代治疗可以增加患者机体血栓形成的风险，口服激素治疗的血栓形成风险是经皮激素治疗的两倍高[11]
参 考 文 献
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