徐睿宏1 李香伟* 周一凡2 贺榜福3
广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530000
血管瘤样纤维组织细胞瘤( angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH) 是一浅表局限性、分化未定的软组织肿瘤，约占全部软组织肿瘤的0.1%-0.3% 。国内报道较少。临床主要表现为皮下或真皮缓慢生长的肿块，部分病例位于躯干和头颈部，偶尔发生于肺，镜下主要组织学特点是由实性排列的组织细胞样细胞和不规则的出血囊腔构成。现广西壮族自治区人民医院1 例报道如下。
一、病例介绍
患儿 女 4岁 因喉部不适就诊，胸部CT提示:左肺上叶尖后段团片状密度增高影，考虑肿瘤可能性大。在全身麻醉下行胸腔镜左上肺叶前段切除术+胸腔镜左上肺尖后段切除术+纵隔淋巴结清扫术，术中切除肿物快速冰冻病理提示：（左肺上叶）病变由上皮样、梭形细胞构成，境界清，可见核沟，间质散在少量嗜酸性粒细胞浸润，考虑Langerhans组织细胞增生症，待常规、免疫组化进一步诊断。术后常规病理提示：（左肺上叶）短梭形细胞肿瘤，病变边界清楚，浸润支气管管壁、肺泡腔、肺内淋巴结，肿瘤细胞漩涡状、束状排列，胞浆丰富淡粉染，核膜薄，染色质空泡状，见小核仁。形态结合免疫组化考虑血管瘤样纤维组织细胞瘤。免疫组化：肿瘤细胞：CD1a(-)；CD68(散在少量+)；CK(-)；CK7(-)；Ki-67(阳性率15%)；S-100(-)；TTF-1(-)；Langerin(-)；CD163(+)；SMA(-)；ALK(D5F3)(-)；CD117(-)； CD21(-)；CD23(-)；CD34(-)；EMA(+)；Calponin(-)；Desmin(-)；CD4(-)；Fascin(-)； PR(-)。原位杂交：肿瘤细胞：EBER(-)。FISH检测示肿瘤细胞:14% EWSR1基因分离重排阳性，56%为3倍体。诊断：（左肺上叶）形态结合免疫组化及FISH结果符合血管瘤样纤维组织细胞瘤。术后淋巴结病理：1、（第5组淋巴结）纤维组织内见短梭形肿瘤细胞，束状、假血管样排列，细胞浆丰富粉染，染色质空泡状，见小核仁，可见神经侵犯，Masson染色示纤维稍增生，免疫组化：肿瘤细胞CD1a(-)；CD68(散在+)；Langerin(-)；CD34(-)；CD99(灶+)；Desmin(-)；EMA(+)； TTF-1(-)。考虑血管瘤样纤维组织细胞肿瘤。 2、（第6组淋巴结）纤维组织内见短梭形肿瘤细胞，束状假血管样排
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二、讨论
血管瘤样纤维组织细胞瘤（ angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH），又称为血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤 （angiomatoid malignant fibrous histocytoma AMFH)，是一种组织起源尚不十分明确的中间型或低度恶性软组织肿瘤[1]。AFH好发于年轻成人的肢体深部软组织内，具有特征性的组织形态学、免疫表型和分子遗传学特征，当 ＡＦＨ 表现为典型的组织学特点时，如纤维性假包膜伴袖套状的淋巴浆细胞
浸润、假血管瘤样的血湖形成以及合体状和（或）结节状的纤维母细胞样和组织细胞样细胞排列，诊断一般并不困难。本瘤主要发生于儿童及青年人，很少发生40 岁以上成人，最常发生于四肢，其次是躯干和头颈部，也可发生于肺、纵隔、腹膜后、外阴、卵巢、骨等处，常以无痛性肿块就医[2-4]。原发于肺的AFH罕见，本中心成立以来仅诊断1例。
AFH具有独特的组织学、免疫表型和分子遗传学特征。特征性的组织学特点包括：（１）厚的纤维性假包膜；（２）假包膜周围的袖套状淋巴浆细胞浸润，偶尔可见生发中心形成，低倍镜下类似于淋巴结转移性肿瘤；（３）假血管瘤样的出血性囊腔，囊腔被覆为肿瘤细胞而非血管内皮细胞；（４）多结节状聚集的卵圆形或梭形肿瘤细胞呈旋涡状、实性片状或束状排列，核分裂象较低。免疫组化染色显示，约50％ 的 AFH表达desmin和EMA，常见表达ＣＤ９９，偶尔表达CD68，不表达CK、CD34、SMA和S100蛋白等。原发于肺的 AFH需与炎症性肌纤维母细胞肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤、透明细胞肌上皮瘤、血管周透明细胞肿瘤、硬化性肺泡细胞瘤、Langerhans 细胞组织细胞增生症、异位胸腺瘤、原发或转移性癌、异位脑膜瘤等鉴别， CKpan EMA 阴性可排除原发性或转移性癌，异位胸腺瘤及脑膜瘤 ;S-100、 CKpan 、p63阴性可排除透明细胞肌上皮瘤 ;CD35 CD21阴性可排除滤泡树突状细胞肉瘤 ;TTF-l EMA 阴性可排除硬化性肺泡细胞瘤 ;S-100阴性及几乎看不到嗜酸性粒细胞可排除Langerhans 细胞组织细胞增症;HMB-45 阴性可排除血管周透明细胞肿瘤;炎症性肌纤维母细胞肿瘤与实性型 AFH 免疫表型上有一定重叠，但前者部分表达ALK，后者不表达ALK ，形态上炎症性肌纤维母细胞肿瘤瘤细胞呈梭形，核呈卵圆形或杆状，细胞形态较单一，无两类细胞成分，无推挤性边界，无假包膜及周边无淋巴细胞袖套状结构，更为重要的是，FISH 检测实性型 AFH EWSR1 基因断裂，因此诊断实性型 AFH ，需结合病理学形态、免疫表型及 EWSR1 基因检测。
AFH 发病机制目前尚不完全清楚，细胞遗传学研究结果显示，肿瘤内存在 12q13 16pll 异位，并产生 FUS-ATF-1融合基因[5]。尽管该病的组织学来源尚无定论，但免疫组化表达vimentin，部分表达 desmin、SMA、CD68，提示该病的肿瘤细胞可能来源于肌纤维母细胞或组织细胞。在生物学行为上，2% -11% AFH 可局部复发，这可能与肿瘤位置较深如位于肌间、具有浸润性边缘，或肿瘤位于头颈部等因素有关。不足1% 的病例可发生转移，一般转移至区域淋巴结，在切除转移灶后仍可存活较长时间，由于 AFH临床罕见，且对其认识时间较短，目前尚不清楚预示其转移的临床、光镜下形态学和遗传学异常相关因子，但随着病例的增加和研究的深入，对其治疗宜采取局部扩大切除术并定期随访[6]。
References:
[1]. Sarah, B.A., et al., Primary Intracranial Angiomatoid Fibrous Histiocytoma: Two Case Reports and Literature Review. World Neurosurgery, 2020.
[2]. 王芳等, 血管瘤样纤维组织细胞瘤病理诊断2例并文献复习. 分子诊断与治疗杂志, 2020. 12(02): 第166-169+189页.
[3]. Ghanbari, N., et al., Intracranial Myxoid Variant of Angiomatoid Fibrous Histiocytoma: A Case Report and Literature Review. Cureus, 2019. 11(3).
[4]. 刘佳莹等, 颅骨血管瘤样纤维组织细胞瘤1例. 中国临床医学影像杂志, 2019. 30(04): 第293-294页.
[5]. Rani, D., et al., Cytological diagnosis of angiomatoid fibrous histiocytoma: Report of a case and review of literature. Diagnostic cytopathology, 2020.
[6]. Wobbe, B., et al., Hybrid bronchoscopic and surgical resection of endotracheal angiomatoid fibrous histiocytoma. Wobbe Bouma;Kor Johan Koning;Albert J. H. Suurmeijer;Dirk Jan Slebos;Massimo A. Mariani;Theo J. Klinkenberg, 2019. 14(1).