熊图1，吴珊2，周露煜1，黄伟1，余东1，彭新壹1
1.乐山市人民医院放射影像科，四川 乐山 614000
2.乐山市人民医院药学部，四川 乐山 614000
[摘要] 目的: 探讨MSCT在新型冠状病毒肺炎筛查中的应用价值。方法：对我院2020年1月23日-2月26日185例新型冠状病毒肺炎MSCT筛查中有阳性发现的35例患者CT资料及临床特点进行回顾性分析。结果：新型冠状病毒肺炎3例，结缔组织病肺部表现者3例，肺水肿2例，肺孢子虫肺炎2例，药物中毒性肺炎1例，肺部肿瘤1例，侵袭性曲霉菌1例，肺泡蛋白沉着症1例，细菌性肺炎21例。MSCT表现：磨玻璃影18例，双侧多叶15例，单侧多叶2例，单侧单叶1例；斑片状实变影11例，双侧多叶9例，单侧多叶2例；磨玻璃伴线网状影3例，磨玻璃伴结节3例，均呈双侧多叶分布；淋巴结增大3例，胸水2例。结论：新型冠状病毒核酸检测诊断效能受取材、产能、产量、产品稳定性及时效性等诸多因素限制，不利于患者早的发现、早隔离、早治疗。新型冠状病毒肺炎MSCT影像表现具有一定特征性，在核酸检测同时，及时行MSCT筛查不但有利于遏制疫情扩散，还能大大节约医疗成本。
关键字：新型冠状病毒肺炎；体层摄影术，X线计算机；核酸检测
Application value of MSCT in new coronavirus pneumonia screening
XIONG Tu1[作者简介：熊图，主治医师，乐山市人民医院放射影像科，614000，联系方式：17760952001，E-mail:331744584@qq.com
], WU shan2, ZHOU Lu-yu1 , HUANG Wei,1 YU Dong1, PENG Xin-yi1,
1.Department of Radiology，The People‘s Hospital Of Leshan，Sichuan Province 614000，China;
2.Department of pharmacy，The People‘s Hospital Of Leshan，Sichuan Province 614000，China;
[Abstract] Objective: To explore the application value of MSCT in screening new coronavirus pneumonia. Methods: CT data and clinical characteristics of 35 patients with positive findings in MSCT screening of 185 cases of novel coronavirus pneumonia in our hospital from January 23, 2020 to February 26, 2020 were retrospectively analyzed. Results: There were 3 cases of new coronavirus pneumonia, 3 cases of pulmonary manifestations of connective tissue disease, 2 cases of pulmonary edema, 2 cases of pneumocystis pneumonia, 1 case of drug-induced pneumonia, 1 case of pulmonary tumor, 1 case of invasive aspergillus, 1 case of alveolar proteinosis, and 21 cases of bacterial pneumonia. MSCT manifestations: ground glass shadow in 18 cases, bilateral multiple lung lobes in 15 cases, unilateral multiple lung lobes in 2 cases, unilateral single lung lobe in 1 case; There were 11 cases of patchy consolidation, 9 cases of bilateral multifoliation and 2 cases of unilateral multifoliation. Ground glass with wire mesh shadow in 3 cases, ground glass with nodule in 3 cases, all of them presented bilateral multi-leaf distribution. Lymph node enlargement in 3 cases and pleural effusion in 2 cases. Conclusion: The detection and diagnosis efficiency of new coronavirus nucleic acid is restricted by many factors such as sampling, productivity, yield, product stability and timeliness, which is not conducive to early detection, early isolation and early treatment of patients. The new coronavirus pneumonia MSCT image has certain characteristics, in the nucleic acid detection at the same time, timely MSCT screening is not only conducive to contain the spread of the epidemic, but also can greatly save the medical costs.
Keywords: Corona virus disease 2019；Tomography,X-ray computed；Nucleic acid detection.
湖北省武汉市从2019年12月起出现多例不明原因肺炎病例，随后在中国全境及至全球范围内出现爆发式增长，经过病原学检测，此次不明原因肺炎被证实为一种新型冠状病毒感染所致[1]。2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）将此病毒引发的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[2]。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由严重呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-COV-2）引发的，有研究表明SARS-COV-2自然宿主可能是蝙蝠,病毒通过包膜上的S蛋白与人ACE２受体结合,使人的呼吸道上皮细胞感染, SARS-COV-２对人有很强的感染能力[3]。新型冠状病毒肺炎影像学表现具有特征性[4]，早期利用影像学手段筛查新型冠状病毒肺炎，有利于疾病的早期防控，避免传播。
1 资料与方法
1.1病例资料
回顾性收集2020年1月23日至2020年2月26日期间，乐山市人民医院收治的185例新型冠状病毒肺炎筛查患者中的35例有阳性发现患者的CT资料，其中男24例，女11例，年龄范围3-82岁，中位年龄40岁。
1.2 CT检查方法
荷兰飞利浦Brilliance 64排螺旋CT、荷兰飞利浦Brilliance 16排螺旋CT或日本Tosiba Astein 4排螺旋CT。患者体位：仰卧位、头先入，屏气扫描。扫描范围：从肺尖到肺底部。层厚/间距：1mm。管电压/管电流：120Kv/30-100mA。
1.3 CT图像分析
CT图像由2位具有丰富经验的影像医师分别判读，分析总结每例病例CT特征，包括①病灶分布特点：单肺单肺段、单肺多肺段、双肺单肺段、双肺多肺段；外周带、中心、同时累及；②病灶类型特点：磨玻璃结节（GGO），间质性改变，斑片状实变影，结节。③是否为新型冠状病毒肺炎疑似病例。④胸内肺外受累：肺门、纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，心包积液等。出现分歧意见时，由两人协商后取得一致意见。
2 结果
185例筛查患者中，肺部MSCT有阳性发现者共35例，其中新型冠状病毒肺炎3例，结缔组织病肺部表现者3例，肺水肿2例，肺孢子虫肺炎2例，药物中毒性肺炎1例，肺部肿瘤1例，侵袭性曲霉菌1例，肺泡蛋白沉着症1例，细菌性肺炎21例。MSCT表现：磨玻璃影18例，双侧多叶15例，单侧多叶2例，单侧单叶1例；斑片状实变影11例，双侧多叶9例，单侧多叶2例；磨玻璃伴线网状影3例，磨玻璃伴结节3例，均呈双侧多叶分布；淋巴结增大3例，胸水2例。MSCT表现：磨玻璃影18例，双侧多叶15例，单侧多叶2例，单侧单叶1例；斑片状实变影11例，双侧多叶9例，单侧多叶2例；磨玻璃伴线网状影3例，磨玻璃伴结节3例，均呈双侧多叶分布；淋巴结增大3例，胸水2例。
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3 讨论:
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的传播途径主要为呼吸道飞沫传播，直接或间接接触传播，通过口、鼻、眼部黏膜[5]，此外，在病毒含量较高的封闭环境中，也可能发生气溶胶传播。COVID-19患者在发病时临床症状多为发热、干咳、肌肉痛或疲乏无力为主[3]。多数患者血常规检查白细胞呈正常或稍低，淋巴细胞百分比减少。确诊COVID-19的金标准是实时荧光RT=PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源[4]。但是，目前核酸检测标本多为咽拭子采集，在采集过程中，易受到采集部位、擦拭手法、保存与送检过程是否标准等因素的干扰，从而影响核酸检测的准确性，这也是核酸检测假阴性率高的原因之一[6]。我市抗疫重点是早期筛查、隔离、诊治输入型患者及其本地非输入性患者。随着 COVID-19疫情的发展，疫区接触史日趋复杂、模糊，尤其是输入型病例在流转过程中接触过的陌生人群，这类人群在就诊时显示为无确切流行病学史，极易与COVID-19相似疾病混淆，具有疫情播散的极大隐患。COVID-19 临床分型：轻型、普通型、重型、危重型，其中特别是轻型及部分普通型病例，临床症状不典型。具有可重复性、操作简便、成像迅速等优势的MSCT，能迅速发现肺内异常及短期内观察肺内变化， 成为我市筛查的首选措施。
COVID-19影像学特点为早期为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。截止到3月1日，我市筛查后确诊3例新型冠状病毒肺炎，其中重型2例（分别43岁、49岁），普通型1例（32岁），3例确诊患者均有确切流行病学史，其中1 例重型（43岁）、1 例普通型（32岁）患者于1月期间有武汉旅居史，另1例重型患者（49岁）系普通型患者亲属，且有确切接触史。3例患者首诊时均有咳嗽症状，但仅1例重型患者有发热症状；3例患者血常规示：白细胞正常（2例）或减低（1例），淋巴细胞计数（1例正常，2例减低），C反应蛋白均升高。2 例重型患者MSCT为典型表现，双肺胸膜下多发磨玻璃影及间质增厚，进展期变化较快、明显；但普通型患者表现值得注意，无发热，MSCT在早期及持续复查过程中均无典型COVID-19影像学表现，仅左下肺出现数枚炎性结节，但患者具有确切疫区接触史，且咽拭子核酸检测阳性。所以此类患者应引起高度重视，避免遗漏。在早期筛查时需根据患者流行病学、临床表现、实验室检查、肺部 CT 综合判断，尤其是MSCT表现有阳性发现者应纳入疑似病例进行临床隔离控制，根据核酸检测阳性最终确诊。在其余筛查病例中发现药物中毒（百草枯中毒）1例，初诊时患者提供明确服用百草枯病史，且无流行病学史，首次胸部 CT 结果示双肺正常，3 日后复查显示双肺胸膜下出现线网状影，边界不清，再次间隔3日后复查，双肺多处片状、斑片状磨玻璃影、部分并发实变，小叶间隔光滑增厚，支气管血管束增粗，无增大淋巴结及胸水。在进展过程中期进展迅速，后期肺内病灶吸收、机化、残存间质性改变，中后期 CT间质性改变 表现与COVID-19 相似。结缔组织病2例中有1例强直性脊柱炎（AS）患者在疫情期间到过有确诊病例的地区（成都温江），临床表现有咳嗽咳痰、咽痛、发热（39℃）等症状，实验室检查白细胞、肝酶、肌酶、D-二聚体、乳酸脱氢酶、C 反应蛋白升高，淋巴细胞计数减低，肺部以磨玻璃为主的影像表现，初诊为COVIF-19疑似病例，经连续两次（间日）咽拭子核酸检测阴性，予以激素治疗 2 天后复查胸部 CT 示肺内病灶范围缩小、密度减低，故排除 COVID-19 诊断；另1例确诊过敏性紫癜患者，无确切疫区接触史，全身皮肤散在紫纹、色素沉着；初诊CT结果显示双肺弥漫性分布斑片磨玻璃影，次日复查双肺病灶明显进展，呈“白肺”征象。反复核酸检测阴性，经全院专家会诊考虑“肺型紫癜”。结缔组织相关性肺间质病变发病机制与机体免疫异常相关，早期表现为肺泡炎，激活弹性蛋白酶导致肺组织损伤、发生纤维化[7]，该病临床进展迅速，5年生存率仅20%[8]，短期内可出现呼吸衰竭，影像表现与NCP 极为相似，但无明显外周带分布趋势，血象检查白细胞常升高，须结合结缔组织疾病相关病史考虑，必要时行核酸检测。肺泡蛋白沉积症：肺部影像表现为“地图征”和“铺路石征”是其特征[9]。肺水肿：双肺病灶蝶翼状分布，且短时间内明显吸收消散[10]。肺内肿瘤（肺内磨玻璃影）：其肺内影像表现与COVID-19类似，但其磨玻璃影边缘光滑、形态圆润[11]，需阶段性随访观察。肺孢子虫肺炎肺内磨玻璃影以内中带分布为主，可合并多发含气囊腔[12-13]。侵袭性肺曲霉菌感染患者无明确流行病学史，有咳嗽、咯血，无发热，CT 虽有外周带分布磨玻璃影、进展迅速，但肺泡内出血、空洞及空洞内结节[14-15]。
综上， MSCT在新型冠状病毒肺炎筛查中发挥重要作用，有利于指导临床，早期对病人采取治疗及干预措施，减少并发症及病死率，有效遏制疫情发展，最大程度上节约医疗成本。
参考文献
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