邢鹭 王成武通讯作者
长春中医药大学 吉林省 长春市 130000
摘要：骨关节炎是关节疾病，是一种关节结构同时发生病理改变的疾病，主要以关节疼痛、变形为主。王成武教授认为，骨关节炎为本虚标实，阳虚血瘀是常见证候之一，以本虚为主，标实为次。王成武教授以“温法、补法”为主，以“消法”为辅治疗，配和专病专药，临床多有较好疗效。
关键词：骨关节炎；温法；补法；消法；王成武
王成武，教授，主任医师，研究生导师，长春中医药大学附属医院风湿科主任，推崇中医辨证论治，中医药治疗骨关节炎尤为擅长，辩证准确，遣方用药，见有良效，笔者有幸整理如下。
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，是最常见的关节病类型，其病理表现是以关节软骨机制内糖蛋白丢失，关节软骨软化后出现断裂后片状脱落，以关节软骨变性为特征。临床常表现为出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，也可出现关节肿胀变形和关节周围肌肉萎缩等。关节劳损是发病的基础，在发病初期通常为由机械应力造成软骨细胞代谢改变，产生大量细胞因子，同时基质金属蛋白酶降解胶原和蛋白多糖，并抑制软骨基质蛋白的合成。在疾病发展中，由于慢性氧化及年龄原因，合成关节软骨能力下降，使软骨细胞进一步变性，软骨被破坏。目前现代医学对骨关节炎的治疗一般选用缓解症状和改善病程这两类药物，西医治疗骨关节炎虽在抗炎止痛、保护软骨等方面有优势，但其治疗药物的副作用亦不容忽视[1]。其中软骨保护剂的研究是一个新趋向，但副作用和远期疗效还有待大量临床验证。
传统医学将骨关节炎隶属于“骨痹”“痹证”的范畴，中国古代医学对于该症的病机的认识系统的理解和归纳，认为其病机主要体现在虚、实为病[2]。本病尚无纯虚纯实之证，通常为虚实夹杂，王成武教授从事风湿临床工作30余年，对骨关节炎见解独到。王教授认为临床常以阳虚血瘀为主要证候，治疗以自拟方温阳通络方为主，处方组成为：附子10g、桂枝10g、细辛5g、青风藤20g、羌活30g、独活15g、白芍50g、牛膝15g、骨碎补25g、鳖甲20g、山萸肉20g、鹿衔草20g、淫羊藿15g、土鳖虫10g、甘草10g。治法为温阳散寒、活血通络、补益肝肾，综“温、补、消”三法述之。
本为阳虚，温补为主
骨关节炎好发于50岁以上的中、老人群，随着我国老龄化趋势，骨关节炎患病总量上升，发于年老群体中的症状大多比较严重，容易出现关节的持续疼痛。在骨关节炎的认识上更加注重内因，即脏腑气血的运行状态，古人语：“年过半百，气血减半。”，阳虚多由气虚发展而来，大多年老者阳气衰减与内，无力抵抗外邪的侵犯，或者已经感病后机体无法自行复愈，需要药物来助机体加以抵御，所谓“正气存内，邪不可干”。本病发病本质为阳虚，脏腑内虚多论为肝肾，然阳虚之人或寒重之体，往往当责之于肾阳失职，因为肾阳乃一身阳气之本[3]。王教授临证之时以“温、补”法为先，方中运用附子、桂枝、细辛、羌活、独活等具有祛风散寒，温阳通络作用的药物，此乃温法。温法不仅用于阳气不足，寒从内生的疾病，又可用于外寒深入脏腑经络，方中附子性辛，功善助阳散寒。如[4]《成方切用》所云：“以散兼温者，散寒邪也；以补兼温者，补虚寒也”。
王教授主张此病不仅有外邪的侵犯，更侧重肝肾不足。本病病在筋骨，肝肾亏虚故央及筋骨失去濡养，骨关节炎以温补肾阳为主，肾阳主人体一身阳气，是活动的原始动力，肾阳充足则人体各项机能活动正常，防御病邪能力强。王肯堂早在《证治准绳》中曰“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也”[5]。王教授在用药中，除淫羊藿等补肾之物，尤喜重用白芍、山萸肉，山萸肉其性不但补肝，而兼能利通气血，肝经气血充足，疏泄通利，经络通畅。
瘀血内停，以消为辅
王教授临证之时及其注重“气、血、津、液”所体现的功能，。
血能维持正常运行，离不开气的推动，二者相辅相成，王教授认为，骨关节炎发病，与患者体质强弱，生活起居及气候环境条件密切相关。东北地区由于纬度较高，紧临亚洲北部冬季风发源地，冬季寒冷漫长，故此风寒较重，常语“过则为灾”、“邪之所凑，其气必虚”，邪气趁虚侵入机体，引发气血停滞，瘀阻骨节经脉。因此温补药物配活血药物并用。如果单纯使用温经通络的药物则恐难达到理想的治疗效果，故应当佐以行气活血的药物[6]。瘀血理论总的来说，由于机体正气虚损，脏腑功能失调，精血不能互生，气血虚易致血瘀，瘀血痹阻骨节经络。强调体虚是骨关节炎发生的首要原因，以祛瘀通络为治则更是骨关节炎辨证论治理论中非常重要的一环。骨关节炎运用消血法就是通过调整气血关系，达到＂血以畅为和＂的目的，禀消除己经存在的瘀滞状态同时也可防止新瘀的形成[7]。
各代医家大多提倡血分学说，如王清任在《医林改错》中论痹，风、寒、湿、热等外邪聚凝成瘀，久治无效时应以瘀血为基础论治。林佩琴在《类证治裁痹证》中提出痹久必有瘀血[5]。叶天士在治疗痹证日久时提出“久病入络”，倡用活血化瘀之品以通络止痛[3]。可见血分论治一直丰富着骨关节炎的发展。王教授临证之时用土鳖虫等物，以“瘀”为关键病理环节，运用消法开久积，散顽瘀。
验案举隅
患者女，59岁，主因“反复双手指间关节疼痛伴活动受限5年余。”于2020年11月13日初诊。患者于2015年5月因感寒出现双手指间关节疼痛，劳作后加重，休息后缓解，故未予重视，后症状反复发作，未经治疗。2020年11月13日为求中医药治疗，故来我院门诊，体检免疫全项均为阴性，建议口服中药汤剂治疗，就诊时症见：手部多关节疼痛伴活动受限，指间关节背侧及内外侧可见骨性肿大结节，膝软，畏寒，乏力，胃纳尚可，二便正常。舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：手骨关节炎。中医诊断：骨痹。辩证为阳虚血瘀证，治法为温阳散寒、活血通络。处方如下：附子10g，桂枝10g，细辛5g，青风藤20g，羌活30g，独活15g，白芍50g，牛膝15g，骨碎补25g，鳖甲20g，山萸肉20g，鹿衔草20g，淫羊藿15g，土鳖虫10g，甘草10g。10剂，水煎服。
二诊：2020年12月05日。手部多关节疼痛减轻，关节僵硬较前改善，无膝软，畏寒、乏力较前减轻。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。处方：附子10g，青风藤20g，羌活30g，独活15g，白芍50g，牛膝15g，骨碎补25g，山萸肉20g，鹿衔草20g，伸筋草10g，土鳖虫10g，甘草10g。15剂，水煎服。
三诊：2021年01月03日。手部关节偶有疼痛，关节僵硬程度好转，无膝软畏寒，偶有乏力。舌质淡红，苔薄白，脉弦。处方前方加山药10g,茯苓15g。10剂，水煎服加以巩固。
按：该患者从初诊处方到三诊处方组成中可以看出，均已祛风除湿，温阳活血，补益肝肾的药物为主，从始至终没有离开“温、补、消”三法的运用，通过患者症状的改变，加减药物，施以更为确切的方案来达到更好疗效。
结语
《医学也悟》将中医治法归纳为八类，论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统么论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之[7]。“温法”就是通过温中祛寒、回阳救逆等治法，使滞停在机体的寒邪驱散的一类方法。“补法”就是通过补益阴、阳、气、血，使脏腑之间虚弱失衡的状态得以恢复的一类治法。“消法”就是通过软坚散结、行气活血、化痰利水、消食导滞等方法，使有形之邪逐渐消散的一类之法[8]。临证之时，要善于抓住主要病机，兼容标本同治，巧妙运用“八法”治则，针对临床治疗效果不佳的初期、后期骨关节炎患者，均可获得较满意疗效。
参考文献
[1]汤晴,刘春景.骨关节炎的中医药研究进展[J].新疆中医药,2017,35(01):88-91.
[2]杨威,石继祥,卢明.骨性关节炎发病机制的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(08):84-85+87.
[3]吴彬才,杨柳,郭菡,旷惠桃.旷惠桃教授运用“三通四补”法治疗痹证经验[J].湖南中医药大学学报,2016,36(05):46-48+51.
[4]吴仪洛.成方切用[M].北京:人民卫生出版社,2007:156.
[5]李莎. 痹病辨治特点及“风湿四病”证素规律的文献研究[D].广州中医药大学,2012.
[6]苏英翔. 阎小萍教授运用温法治疗风湿病的经验[D].北京中医药大学,2016.
[7]赵超群. 阎小萍教授运用“消法”治疗风湿病的临床经验浅析[D].北京中医药大学,2016.
[8]佀庆帅,李国勤,国钰妍,芮婷,亢秀红.消法和补法在结节病中的运用[J].中华中医药杂志,2014,29(10):3128-3130.