陈欢
江苏省无锡市惠山区洛社镇卫生院 214187
护理在保证治疗效果中发挥着重要的辅助作用。我单位在护理实践中将延续护理模式得以推广应用，收到了很好效果。
一、延续护理的意义
当前护理学领域在内容上不断向外拓展，从最初对疾病的干预发展到目前包括疾病、心理、生活、环境等方面的干预，可以让患者在就医过程中更舒适。延续护理是众多护理模式中的一种。延续护理的发展让护理不局限于住院期间，让患者的护理体验可延续到社区、家庭。延续性护理服务是因各种内外科疾病住院治疗后回家中休养的慢性病患者，通过指定综合性的出院后的护理计划，使患者在出院后能够得到延续性的、适当的护理服务。延续护理最初源自宾夕法尼亚护理学院，是对出院的易感患者进行随访研究，这样一来可降低服务成本，并且不会降低服务质量。延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性随着对此项研究的不断深入，延续护理应用于临床，有学者在研究中指出，延续护理主要包括网络平台的健康教育、一定时间的电话随访及上门随访，建立患者活动俱乐部等。随着延续护理的广泛应用，人们对服务要求的不断提高，对延续护理工作提出了更多的挑战，这就要求工作人员不断完全护理流程、规范等，将延续护理的人文关怀理念推向前进。
我单位的延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）得到不同水平的协作性与连续性的照护，包括经由医院指定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。
延续性护理包括患者信息的延续：患者在不同医疗场所转诊过程中确保了信息的精确性；医疗护理服务的延续：在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性的健康照护。医护患关系的延续：在患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。在延续性护理模式中，护理工作不再单纯局限于患者住院期间，护理场所不再受制于医院，护理工作也并非仅由护士来承担。而是变为一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会的健康需求。
二、延续护理在我单位的实践
我单位在延续护理的实践中总结出多种方法。电话随访通过电话给患者提供口头保健信息，容易实施及普及，是一种节省人力资源的延伸访视形式，是院外护理支持体系中重要手段之一。虽然是简单问候却使患者感受到医院的人文关怀和充满人情味的“售后”服务。但有时也受到患者不方便接听电话的限制。家庭访视家庭访视最大的优势是通过面对面沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护，可有效建立“引导－合作型”护患关系，是所有延续护理中最能提高满意度的一种。网络平台随访如创建患者QQ群，微信好友，可一对一交流，也可以开启群聊模式让患者之间自由交流。这种方式效率高，互动性强。网络随访比电话模式更先进、更形象，比家庭随访更节省时间，使整个随访过程更便捷。
近年来，我单位为了使延续性护理工作更有成效地开展，不断创新管理方式，比如在防病知识的普及中尽量做到高质量，让患者能听懂，能学会，愿意接受，真正体现出作用。所以延续护理小组可以帮助患者提升治疗效果，提高患者的健康意识和生活质量，降低患者的医疗开支，并可以提升患者在防病、治病方面的依从性。延续性护理可以提高患者的遵医行为。
遵医行为是患者在就医后主观行为符合医嘱的程度。在延续性护理中，患者需要有的遵医行为体现在：定期测血糖，科学合理用药，合理控制饮食，戒烟限酒，主动运动、控制血糖血压，控制体重，稳定情绪，不适及时就诊等多方面的内容。患者主动医嘱有助于疾病的治疗和转归。我单位实施延续性护理后，患者受到了多方面的健康教育，患者的遵医的主动性得到提升，从而有助于降低糖尿病并发症的发生率，减少医疗费用，提高了患者的生活质量。
我单位实施的延续性护理有助于提高患者的自我管理能力。实施健康教育的作用体现在帮助患者规范个人的健康行为，提高患者的自我管理能力。所以在延续性护理的实施中注重以患者为中心，以提高患者防病知识为切入点，强化患者自我健康管理的意识，充分提升患者健康管理主观能动性。
我单位在延续性护理实践中融入了中医理念。在实施中基于对患者体质的分类，结合患者身体的实际，提出针对性地建议，内容包括养生方法与饮食知识等，结合对患者的检测，指导患者合理用药，提升患者对于健康管理的顺从性，强化与患者的交流效果，在交流中，提出个性化的健康教育方案。延续护理依据“治未病”，采取了“未病防病、已病防变”的原则，研究个体体质，分析变化趋势与相关因素，制定措施保证了个体化、针对性，对于养生、预防、治疗以及康复具有综合作用。延续护理应用于社会健康管理，有利于拉近与患者的距离，全面了解患者的体质，结合患者的特点采取相应的对策，纠正不正确的生活习惯，这种方式更易于被患者所接受。
由于中医体质辨识以生命个体出发点，旨在分析不同体质的特点，研究影响因素，应用于疾病的预防、养生、康复，实现了个体化健康指导。从《灵枢·论勇》的记载可以看出:“有人于此，其年之长少等也，卒然遇烈风暴雨，或皆病，或皆不病，何故?不胜四时之虚风，不伤于四时之虚风。”从这里看出，中医揭示了外因与内因的关系，将发病与个体差异结合起来，注重分析易感、病机，治疗中强调传变、转归。传统医学结合体质辨识加以辨证治疗，基于个体化辨证实施健康指导，“治未病”实现了对病的主动预防。传统医学有着悠久的历史，伴随着传统医学的发展，社会健康管理要意识到中医的重要价值，将延续护理与社区健康管理加以结合，以独特的视野，满足个体健康管理的需求，发挥基层医疗服务疾病预防、管理、康复的综合作用。
三、延续护理的实践经验
我单位的实践表明，结合对患者的体检，实施延续护理，借助体质调护实现体质的改善，依据中医倡导的“治未病”，注重预防，借助传统医学提出的“养生避邪”理论，对健康管理加以创新，将个体预防结合群体预防。借助中医体质辨识技术，深入社区，对辖区患者归纳分析，结合体质类型，制定调控措施，提出了饮食调养、运动保健、穴位保健、起居调摄、情志调摄等综合性方案，采用一对一指导，经过自我养生调护，患者获得中医“治未病”的支持，健康管理依据“知己”“求己”“益己”，对中医养生与社区健康管理的结合进行了新的尝试，使“未病先防”得以传承与创新，为实施《健康中国2030规划纲要》进行了积极有益的探索。
我单位的实践表明，延续护理提高患者生活质量、依从性及护理满意度，提高护士工作积极性。社区护士在延续护理中担任更多的角色，如教育者、咨询者、协调合作者、组织管理者、观察研究者，提升了护士的积极性和成就感。延续护理易于满足患者的需求。很多患者出院回家后会出现新的健康问题需要解决。患者出院后对医嘱慢慢淡忘，治疗依从性下降。出院后的持续治疗控制更为重要，因而患者及家属对出院后的自我调理、病情观察及健康保健知识的需求逐渐增加降低了再住院率、节约了医疗成本。延续护理为出院患者提供持续的卫生保健，促进其康复，有效防止病情复发。延续护理能降低盲目返院就诊率。通过随访患者感到自己受到重视，愿意及时将病情反馈给医院，得到及时指导和处理，避免了患者盲目返院复诊而使就诊率升高。