蔡蓉蓉
福州市第二医院 福建 福州350001
摘要 目的 探讨精细化护理管理在重症胰腺炎持续血液净化患者免疫内稳状态的影响方法 选取2018年7月~2019年12月本院进行持续性血液净化治疗的重症胰腺炎患者68例为研究对象，采用分层随机化法（年龄、性别）分为观察组与对照组，每组34例。治疗期间，对照组采用科室常规护理模式，观察组采用精细护理管理模式，观察两组血液净化前后的免疫内稳态，包括T细胞亚群及IL-1、TNF-α、IL-1等变化水平，评估两组患者预后。结果 治疗前两组的T细胞亚群CD4+、CD8+指标比较，无显著性差异（P>0.05）；经对症治疗后，观察组CD8+数值明显低于对照组，CD4+及CD4+/CD8+水平则显著高于对照组（P<0.05）；治疗前两组的IL-1、TNF-α、PCT均明显升高，但组间无显著差异（P>0.05），经治疗后炎性介质水平明显下降，且观察组IL-1、TNF-α、PCT均低于对照组（P<0.05）。结论 精细化护理管理能改善重症胰腺炎患者持续血液净化期间免疫功能紊乱情况，保持免疫内稳态稳定，有助于改善患者预后。
关键词：重症胰腺炎；精细化护理；血液净化；免疫内稳定状态
胰腺炎是由于胰腺蛋白消化异常而引起的疾病，临床常伴有不同程度水肿、出血和坏死等情况，患者出现腹痛、恶心、呕吐，发热等症状，严重会引起患者出现休克，甚至出现其他器官功能衰竭的情况，即为重症胰腺炎（Severe acute pancreatitis,SAP）[1]。SAP患者由于机体免疫处于炎性反应，TH1与TH2分泌过剩，导致血管内皮功能损伤，凝血系统与免疫活性细胞功能紊乱，机体免疫内稳状态失衡，持续性血液净化（Continuous blood purification，CBP）为治疗重症胰腺炎常用手段，能有效改善患者免疫内稳状态，但SAP疾病严重且预后较为关键，因此护理的参与极为重要[2]。本研究通过对CBP的SAP患者进行护理探讨，报道如下：
1 一般资料与方法
1.1一般资料
纳入对象为2018年7月~2019年12月于我院进行CBP的68例SAP患者，依据年龄、性别采用分层随机化法分为观察组与对照组，每组34例。对照组患者予以常规护理，观察组患者采用精细化护理。对照组：男性22例，女性12例，年龄40~75岁，平均年龄（52.72±4.58）岁，SAP诱因包括胆囊炎7例，胆石症12例，高脂饮食15例。观察组：男性25例，女性9例，年龄38~71岁，平均年龄（53.78±5.42）岁，SAP诱因包括胆囊炎10例，胆石症13例，高脂饮食11例。上述两组患者的基础资料具有同质性，可进行本项研究，且该研究已获医院伦理委员会审批。
1.2诊断标准 患者均浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识中有关SAP诊断标准[3]。患者表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心、等消化道反应，并经血常规和影像学确诊。
1.3纳入标准 （1）患者均符合SAP诊断标准；（2）入组前均了解本项研究并书面签写知情同意书；（3）均进行免疫内稳态相关检查，数据完整、可靠。
1.4 排除标准 （1）CBP治疗不足72h，或血液净化方案更换；（2）入组前已存在免疫缺陷型疾病，或入组内已服用免疫相关制剂；（3）参与研究前已进行过CBP治疗；（4）贫血患者；（5）患者同时合并其他消化系统疾病，需手术治疗的患者；（6）实验室检查提示患者血小板数量减少，且凝血功能六项指标异常。
1.5 方法
患者入院后均进行禁食、胃肠减压、解痉止痛等对症处理，并积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，必要时进行脏器功能支持及血液净化治疗，对照组按照科室CBP护理路径予以常规护理，即生命体征的监护与一般护理、预防感染与管路的护理、滤器的管理与抗凝等。其中一般护理内容为体温保护、体位管理、疼痛管理（VAS评分量表）、压疮管理（Braden量表）等，如患者意识尚可还可进行适当的心理护理。观察组采用精细化护理，具体护理项目如下：（1）建立管理小组，由护士长担任组长，主要职责是质量把控及护士专业素养及循证护理的培训，针对SAP患者整体护理中的薄弱点、疑难点，在整体护理基础上确定本次护理要点，并提出精细化管理方案，由护士执行。（2）经文献回顾及本地区有关CBP患者免疫及内环境平衡的影响因素研究的报道，确定本次管理重点包括以下5项：①低血压防控 根据引起低血压的三类常见因素进行分组评估，包括有效循环血容量不足、血浆渗透压降低、透析液钠浓度过低，在每次透析中，护士根据上述因素进行分组评估，对透析前服用降压药或血管舒张剂进行重点考察，如指标连续出现异常应立即上报医师，遵医嘱进行液体管理。②营养管理 在营养评分基础上，制定个性化营养计划量表，在实施CBP治疗第2d起，隔日进行间接能量代谢测定，计算静息能量消耗值。对白蛋白偏低（<28.6g/L）建议采用肠内营养泵缓慢注入百普力，不足部分由肠外营养支持。另外，在小组会议中应动态呈现出该患者营养状态，根据共计总热量是否接近实际测得的静息能量消耗值决定是否终止肠外营养。③感染风险管理 做好口腔、皮肤的护理，定期检查血、尿、粪等，尤其是引流液中的细菌及真菌培养，对体温升至39°以上的患者注意物理降温，可遵医嘱早期给予预防性抗生素治疗。（3）反馈式评价 根据患者恢复情况判断判断该项管理方案是否可行，再予以改进。
1.6 观察指标
干预前后采集外周静脉血标本，采用Cyto FLEX仪（美国贝克曼公司生产）检测T淋巴细胞，包括CD4+、CD8+细胞数，并计算其比值；采用放射免疫分析法分析治疗前后的炎症因子IL-1、TNF-α。
1.7 统计学评价
采用SPSS 22.0统计软件进行分析，免疫内稳态相关指标均为计量资料，用（）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组T细胞亚群水平变化情况比较
治疗前两组的T细胞亚群指标比较，无显著性差异（P>0.05）；经对症治疗后，CD4+及CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平呈下降趋势，且观察组CD8+数值明显低于对照组，CD4+及CD4+/CD8+水平则显著高于对照组（P<0.05）。
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3 讨论
SAP可采取手术及保守治疗，前者主要针对急性反应期、感染期以及假性囊肿有残余腔者均可采用手术治疗，如采取保守治疗，其重点是阻断限制胰腺炎症发展，并进行营养支持、抗休克等对症支持治疗[4]。但SAP病情凶险，可能引发腹腔间隔室综合征，继而引起心血管功能紊乱、相应脏器的病理改变，如肾功能紊乱、内脏水肿导致胃肠血流灌注减小、组织缺血及肠道细菌移位等，导致免疫内稳态紊乱，病情不容乐观，需积极采取抗氧化应激、控制炎症等。
本研究采用CBP能够有效改善机体免疫功能、维持内环境稳定，继而推动患者营养支持顺利进行。本研究中患者CBP共进行72h，为患者提供赖以生存的内环境，如水、电解质、酸碱、温度等的平衡，并减少未受损器官的负荷，但此期间如何保证CBP顺利进行，护士需密切关注患者的基础生命体征，如出血、营养管理、感染等方面的护理，本研究采用的精细化护理管理根据上述进行展开，常规护理措施包括体液管理、疼痛、营养管理、感染风险管理等多种项目，为提高护理质量，精准把握护理重点避免患者免疫内稳态失衡，选取其中三项评估因子进行重点关注，包括低血压防控、营养管理及感染防控，加强质量把控。经相应护理干预后，两组的细胞免疫功能得到显著改善，观察组CD4+及CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平下降，其炎性介质得到IL-1、TNF-α、PCT显著下降，该组的免疫内稳态恢复的情况优于对照组。与王文兵、陈瑶莉[5]的研究结果类似，均认为SAP患者采用CBP治疗后能有效提升患者的免疫功能并清除炎性介质；马汶娟[6]的研究中则强调了CBP期间，良好的护理管理能改善SAP患者的预后，均体现护理的重要性。
终上所述，SAP起病急骤，在应用常规基础治疗同时可采用CBP治疗，且精细化护理管理能有效及时发现患者病情变化并采用应对措施，在降低炎性因子表达水平、增强免疫功能方面具有重要作用，建议SAP患者进行CBP治疗期间采用精细化管理方式，有助于改善患者的预后。
参考文献
[1]高飞, 尹纪来, 王永存. 乌司他丁联合奥曲肽对急性重症胰腺炎患者的临床研究[J]. 中国临床药理学杂志, 2019, 35(18):47-49.
[2]刘婧. 连续性血液净化治疗技术及护理干预对重症胰腺炎患者的临床效果观察[J]. 山西医药杂志, 2018, 47(6):725-727.
[3]浙江省医学会重症医学分会. 浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识. 浙江医学.2017,39(14):1131-1151.
[4]熊慧芳, 朱勇, 柯华婧,等. 重症急性胰腺炎合并难治性感染[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(5):346-349.
[5]王文兵,陈瑶莉.连续性血液净化治疗胆源性重症急性胰腺炎的临床效果及对患者免疫功能的影响[J].临床医学研究与实践,2020,5(21):65-67.
[6]马汶娟.综合护理在重症急性胰腺炎患者床旁连续性血液净化治疗中的应用效果[J].当代医药论丛,2020,18(18):228-229.