陈洋 张可洲 朱琪 逄风
中国人民解放军海军第971医院，青岛，266000
[摘要] 1例有1年多寻常型天疱疮病史的患者并发水痘，怀疑是长期使用糖皮质激素引起病毒感染。在治疗过程中，存在糖皮质激素是否继续使用的矛盾问题。为了使患者能够的得到有效救治，我们查阅文献，适量减量治疗，达到满意治疗效果。为了避免类似病例的误诊和治疗的耽误，我们总结了该病例的诊断和治疗经过。
[关键词]寻常型天疱疮；水痘；糖皮质激素；治疗体会
1病历摘要
患者男，28岁。于1年前因口腔红斑、水疱，水疱易破、伴疼痛在外院就诊（图1），行自身免疫型性疱病检查提示桥粒芯蛋白Dsg1抗体28.27U/m（+）、桥粒芯蛋白Dsg3抗体176.94U/ml（+），诊断为“寻常型天疱疮”，予以甲泼尼龙60mg/天治疗，病情控制稳定。15天前高热后头皮、前胸、后背出现大量米粒样大小红斑，部分红斑上可见水疱，遂来我院就诊。
体格检查：各系统检查均正常。皮肤科检查：患者全身可见密集分布红色米粒样大小斑疹，散在分布同样大小椭圆形水疱，疱液清澈。口腔颊粘膜和上颚可见多处密集分布的点状溃疡面（图2）。
初步诊断：寻常型天疱疮并发水痘。
治疗：入院予以阿昔洛韦注射液抗病毒治疗；局部用用炉甘石洗剂外涂止痒；甲泼尼龙减为30mg/天。自发病10天后皮疹完全结痂愈合，口腔内也未见新发水疱（图3）。现仍在随访中。
2讨论
探讨病情：患者主要存在两种疾病，一是寻常型天疱疮，一种累及皮肤及黏膜的自身免疫性疾病，系统使用糖皮质激素治疗是目前主要治疗手段；二是水痘，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种常见传染病，好发于儿童，也可见于成人。成人水痘较儿童水痘症状重，前驱期长、高热、全身症状显著、皮疹数较多，易并发水痘性肺炎等并发症，以抗病毒治疗为主。如果使用激素治疗易引起病毒扩散，加重病情，甚至危及生命。鉴于以上两种疾病治疗方法存在的矛盾，如何治疗是一个棘手问题。
分析原因：本例患者存在“寻常型天疱疮”基础疾病，长期使用激素治疗很可能是该患者罹患水痘的重要原因。同时有研究表明，在水痘-带状疱疹病毒感染患者使用糖皮质激素会减轻或抑制抗原抗体反应，降低机体的抗病毒能力，使病情加重，引起肺炎、脑炎等继发性感染，甚至危及生命[1]。但考虑该患者本身存在自身免疫性疾病，直接停用激素会不会引起天疱疮复发形成了治疗过程中一个最突出矛盾点。
张宏斌在肾病综合征继发水痘-带状疱疹病毒感染20例患者治疗经验认为，有自身免疫性疾病患者在激素治疗之前肾上腺皮质功能就低下，大剂量长期应用外源性激素可进一步抑制自身皮质激素分泌，病毒感染时机体对激素需求量增加，若此时突然中断激素供应，可致医源性肾上腺皮质功能不全[2]。为了维持平衡，在治疗过程中将本例患者激素使用量将为30mg/天，同时加以抗病毒治疗，取得较好的疗效，并根据患者病情变化情况逐渐减量。
通过治疗本例患者，笔者体会任何事物都具有两面性：如糖皮质激素可以使该患者水痘病情加重，甚至并发脑炎、肺炎；但同时也可以很好的缓解其天疱疮基础疾病。因此，我们作为皮肤科医生在适应激素是要正大化正作用，最小化副作用，做到敢用而不滥用。
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[参考文献]
[1]马卫闽，王少扬，刘海周.糖皮质激素致重症水痘20例临床分析[J].传染病信息，2011.24（1）:41-43.
[2]张宏斌.肾病综合征继发水痘-带状疱疹病毒感染20例分析[J].中国中西医结合儿科学，2009,1（3）：269-270.
作者简介：陈洋，男，1990年8月出生，江苏南通人，本科学历，皮肤科
作者单位：北部战区海军971医院