曾真
成都市双流区中医医院 四川省成都市 610200
摘要：主要通过古文相关论述阐释了张毅外用美白方组成药物的使用机理，论述了张毅教授以温阳健脾立法，治以理中汤为主方，辅以利水除湿、祛风润肤、以白养白治疗黄褐斑的学术见解，为治疗黄褐斑提供了新的思路。
关键词：美白祛斑；用药分析；学习心得
黄褐斑是一种常见的蝶形片状色素沉着病，大多在面部等曝光部位对称性出现，无自觉症状，多见于中青年女性，治疗常常颇为棘手。自古良医不废外治，黄褐斑外治多以古方加减，“七白散”、“玉容散”之类。笔者有幸跟随张毅教授临证学习，收获颇多，现总结张毅教授理中汤加减外用治疗黄褐斑的经验。
1 治则治法
黄褐斑多黄或黑褐，张毅教授以“肺合皮毛”作为理论基础，指出五色对应五脏，黑属肾，色黑为肾阳不足，肾水上泛。黄属脾，脾不足则皮肤濡润不足，不能运化水湿，脾色外露。白属肺，白不足为肺气不足，不能输布津液润泽肌肤。提出立法温阳健脾，辅以利水除湿，祛风润肤，以白养白的治疗思想。据清代吴师机所著《理论骈文》所指“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”，内外同法，以附子理中汤为主方，添加祛风润燥养白、健脾利水消肿、敛疮润滑皮肤之品。
2 方药分析
2.1 温暖脾肾 附子理中汤以熟附片为主药，其味辛而甘，性温，可温 补脾肾、燥湿化痰、祛风止痉、解毒散结止痛。《千金要方》中“治面黑黯皮皱皴散方”中即有白附子，取其辛温升散，不但温化水气，去除头面风痰湿邪，畅通经络，更可载药上行。但白附片因为刺激性较大，女性过敏的皮肤比较多，特别是成都女性晒太阳比较少，抵御刺激的力量不强，使用时需注意减小剂量。
理中汤中的干姜，化水饮，通经络，开腠理。二药以温热之性温化面部积聚之水气。《难经》云“血得温则行，得寒则凝”，寒致气血凝滞，致毛发腠理失于濡养；而血瘀本身也可以导致局部肌肤晦暗不泽。故治宜温通为先，以温药促进血液循行而利于驱邪和恢复肌肤的润泽。使用干姜需要限制比例，注意避免引起皮肤发热。
2.2 健脾除湿 对黄水上泛之色斑者，则多投健脾利水除湿之品，如理中汤人参、白术，又如茯苓等。如《药性论》载白术“主面光悦，驻颜去皯”。茯苓内服外用均可健脾除湿，美白润肤，如《医学入门》之“三白汤”：“白芍、白术、白茯苓各5克，甘草2.5克，水煎，温服。”这个方子最初是用来治疗伤寒虚烦的，后来发现它还可补益气血、美白润肤，于是在民间广为流传。《本草品汇精要》载白茯苓祛斑增白，其末和蜜可“疗面疮及产妇黑疱如雀卵”。
2.3 祛风 面属上焦，肺主皮毛，面在上，易受风，故常选用祛风润肺热之品，如菊花、银花、僵蚕、白芷、杏仁之属。菊花之属为轻轻之品，载药上浮，引药直达病所。而金银花则为反佐之品，可抑制温性药物对皮肤的刺激。僵蚕，辛散而软坚，可祛风散结。《斗门方》《神农本草经》《本草经集注》《新修本草》《名医别录》《证类本草》《汤液本草》《神农本草经疏》均曰其“令人面色好”；《医学启源》更认为其可“去皮肤间诸风”。《圣济总录》载“白僵蚕膏方”，可“治面上瘢痕”。白芷，辛温，外用可祛风止痒、散结消肿止痛。《滇南本草》指出白芷可“祛皮肤游走之风，……除风湿燥痒顽痹”。
《医宗金鉴》、《御药院方》、《种福堂方》等中所载“玉容散”均含白芷，赞其“润颜色”，可治“黧黑皯黯”。《神农本草经》载白芷可“长肌肤，润泽颜色，可作面脂”。李时珍称杏仁可“治诸疮疥，消肿”，“去头面诸风气”，外用可治“头面风肿”、“两颊赤痒，其状如痱”之“头面风”。加之其富含油脂，既可祛风解肌，又可润泽肌肤。
2.4 以白养白 取类比象，药取其性，用“白”增白。如白及、白蔹、白僵蚕、白芷、白附子等。白及苦甘而凉，归肺经，有补肺、止血生肌，消肿敛疮之效。《本草汇言》言其有“托旧生新之妙用”。《药性论》曰白及可“治面上皯疱，令人肌滑”。张毅老师也常说白及敷面，可令皮肤细腻。现代研究表明白及含白及多糖，具有抗炎抗菌、消肿止血、收敛生肌等功效。陈芳等用白及多糖乳膏治疗黄褐斑，其总有效率为83．81%，与千白氢醌乳膏的总有效率相近［1］。白蔹能清热解毒，消痈散结、生肌止痛，现代研究表明白蔹提取物外用还可以改善疮疡的症状及病理变化，阻截皮肤中黑色素的形成。其嫩白肌肤的功效，使白蔹已作为美容护肤品添加剂使用。
3 赋形剂 在药物调制上，张毅老师喜用牛乳、蜂蜜、鸡子白、黄芪霜等作为辅料，既可起到赋形剂的作用，使药物不易干燥、易于成膜，又具有美白润燥、祛风除斑的功效。鸡子白即鸡蛋清，富含蛋白质和少量的醋酸、溶菌酶，可清热解毒、美白嫩肤。以鸡子白调药，不但增其药性，还能在皮肤表面形成薄膜，能够保持药物的湿度、温度，延长药效时间。蜂蜜自古以来便是美容保健佳品，内服外用均可，晋代郭璞《蜜蜂赋》中载“灵蛾御之以艳颜”，《药性论》亦载蜂蜜“常服面如花红”。现代研究表明，蜂蜜能增强皮肤活力，促进皮肤的新陈代谢、免疫力，减少色素沉着，为调制面膜的良药。《本草纲目》载牛乳可“养心肺、解热毒、润皮肤”，外用可增药力。而黄芪霜为黄芪等中药提取物制成的护肤霜。黄芪甘而微温，入脾肺，可走表，能扶正益气固表，利水托毒生肌，具有抗衰老、增进细胞活力、皮肤免疫力，消炎杀菌作用，调和油脂后更能滋润肌肤，缓解干燥。
4 病案 患者李某某，女，42岁，2020年5月 14日初诊。患者2年多前出现双颊对称性黄褐色不规则斑片，无自觉症状，逐渐增多、颜色加深。每遇月经前及心情抑郁时加重。大便干稀不调。舌质尖边红，舌有齿痕，苔薄白，脉细弦。诊断为黧黑斑，辩证为脾虚肝郁，治以中成药六味地黄丸合加味逍遥丸口服，外用中药面膜：人参100g,白术50g,干姜20g,僵蚕50g,浙贝母50g,菊花30g,白及50g,茯苓50g,川芎50g,刺蒺藜50g,甘草30g,2剂，粉碎为100目极细粉。每日10g牛奶、黄芪霜调敷，一次1-2小时。3月余后复诊，皮肤变细腻，黄褐斑稍变淡。续以此方再外敷6月，黄褐斑变淡明显。
5 结语 《黄帝内经》曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。阳明脉主要指胃经，手足阳明经乃多气多血之经，贯穿于身体前部，绕面部。阳明脉衰，脾胃不养，肺气不充，肌肤失于润泽，水气积于面部，肺气不显，脾色外露，而肌肤黧黑。张毅教授以温阳健脾立法，辅以除湿利水、祛风润肤、以白养白治疗黄褐斑，用药精当，配伍巧妙，立法清晰，特色鲜明，效果显著，值得学习。
参考文献
[1]陈芳、马朝晖、常明泉、李炯. 白及多糖乳膏治疗黄褐斑105例[J]. 医药导报, 2020, v.39;No.350(12):116-117.
[2]刘冬梅, 张秋香, 蒋亦秀,等. 疏肝解郁丸治疗女性肝郁气滞型黄褐斑的作用机制[J]. 中华中医药杂志, 2010, 025(011):1885-1888.
[3]杨文超, 崔艳霞, 李淑梅,等. 黄褐斑的中医证型分布规律及中医内服外用治疗[J]. 中国城乡企业卫生, 2020年35卷7期, 175-176页, 2020.
[4]赵纳, 关小红. "以色治色"法治疗黄褐斑的中药外治应用研究[J]. 云南中医中药杂志, 2020, v.41;No.319(01):101-103.