陈超
重庆医科大学附属第一医院第一分院老年科 400015
【摘要】
对1例认知功能障碍患者走失事件进行根本原因分析，找出走失风险管理不到位、走失后应急流程不具体、防走失相关培训少、针对认知功能障碍患者的防走失措施不具体为根本原因，通过加强走失风险管理,制定《科内患者走失后应急流程》,进行科内防走失相关知识培训,对认知功能障碍患者合理使用防走失工具等改进措施达到防范认知功能障碍患者走失的效果，确保患者安全。
【关键词】根本原因分析法 认知功能障碍 患者走失 患者安全
Root cause analysis of a lost event in a patient with cognitive impairment Chen Chao. Department of Geratology, The First Branch, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing,40012,China.
【Abstract】
The root cause analysis was carried out for a lost event in a patient with cognitive impairment. The root causes are that the risk management is not in place, the emergency process were not specific, the training were not enough, and the measures were not specific. Through strengthening the risk management of loss, formulating the emergency process for patients lost in the Department, carrying out the relevant knowledge training for preventing loss in the Department, and reasonably using the tools for preventing loss for patients with cognitive impairment, the effect of preventing loss for patients with cognitive impairment can be achieved. Ensure patient safety.
【Key words】Root Cause Analysis Cognitive Impairment Patient Lost Patient Safety
1 事件描述
某院内科病房1名认知功能障碍患者走失，经过3小时后院外找回，潜在风险大，因此科室成立根本原因分析（Ｒoot Cause Analysis,ＲCA)小组，通过访谈回顾事件经过，见表1
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16:32 护士查房时发现患者未在，询问家属后得知在走廊散步，但护士与家属在本楼层各病房未寻得患者，确定患者走失
护士报告护士长，求助监控室后判断患者走往楼上方向，家属、护士各楼层找寻无果
监控室查看负三楼监控后发现患者疑似从后门离开医院，护士长报警并组织人员外出寻找
民警接到热心群众报警称发现1名老人疑似走失后在街道表现惊慌，医院确认患者身份后，安排急救车接患者
患者安返病房，医生护士查看患者后未发现有外伤，但情绪受到影响，安抚患者 患者男，85岁，患有阿尔兹海默症，平素喜欢在走廊散步，当日散步时，家属在卫生间洗碗，并未陪同患者；午间值班护士2人，病患总数为44人
患者有认知功能障碍，不能准确说出自己在住院及家人信息，患者走失时并未着病员服，腕带被长袖遮挡，不易被发现
2 原因分析
2.1 近端原因，见图1
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2.2 根本原因
根据以下3个原则辨别是否为根本原因:(1)当这个原因不存在问题还会发生吗? (2)当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗? (3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?通过讨论分析，确认事件发生的根本原因为（1）走失风险管理不到位（2）走失后应急流程不具体（3）防走失相关培训少（4）针对认知功能障碍患者的防走失措施不具体［1-2］。
3 改进方案
3.1 加强走失风险管理
（1）责任护士在患者入院时对进行走失风险评估，在认知功能障碍患者的护理记录单首页勾选“防走失”一项，并在护士站白板上“特殊病人”一栏写上相应患者的床号，使全科医护人员知晓。（2）医护协作在患者入院时应劝阻患者不得擅自离院，对于认知功能障碍或记忆力下降的患者，应向患者家属强调24h留陪。
3.2 制定《科内患者走失后应急流程》，见图2
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3.3 进行科内防走失相关知识培训
（1）科内开展医院《防范住院患者走失制度》的学习，护士长不定期抽查护士掌握情况。（2）全科医护人员熟悉医院安防设施及出口情况，以便在患者走失的第一时间判断患者是否离开医院。（3）开展针对患者及家属的防范走失健康宣教会。（4）对科室陪护人员进行防范患者走失培训。（5）开展科内患者走失后情景演练［3-5］。
3.4 对认知功能障碍患者合理使用防走失工具
（1）因手环、腕带不易被发现，卡片容易被认知功能障碍患者撕毁或丢弃。故制定个性化患者信息卡，根据患者的生活习惯，选择性的在衣服、帽子或随身物品上留下包括患者病史、家属信息、家庭或医院地址的二维码。（2）患者家属或陪护人员由于缺乏专业技能培训，同时受多种外界因素的影响，几乎难以实现24小时监护[6]，可给严重认知功能障碍患者带上防走失报警器，连接照顾者手机，距离超过设定值即报警。
4 实施效果
患者走失风险评估全科覆盖，全科医护人员熟知《科内患者走失后应急流程》，照顾者对患者走失防范意识增强，未再次发生患者走失事件。
5 小结
近年来，认知功能障碍患者走失事件的发生率呈上升趋势［7］ＲCA是质量持续改进中的重要组成部分，以系统概念面对问题，着手进行根本原因分析等质量改善工作，降低认知功能障碍患者走失率，营造一种有序的患者安全环境，提高护理人员的安全意识和规避风险的能力［8］。
参考文献
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