黄利宏1，周圆2，王钦波3
1，3中山大学附属第六医院药学部,广东 广州 510655；2中山大学附属第六医院消化内科，广东 广州 510655；）
【摘要】目的 探讨品管圈活动对减少静脉配置中心处方差错中的应用，提高药学人员参与管理的意识和解决问题的能力，以确保临床用药安全。 方法 随机抽取2018年6月- 2019年6月间我院录入的不合理处方或医嘱进行回顾性调查分析，通过开展品管圈活动，分析静脉配置中心差错发生的主要类型，探讨并实施各解决方案，评价有形成果和无形成果，并持续探讨与改进。 结果 对策实施后，静脉配置中心不合理处方率由改善前6.1%降低到改善后3.1%，不合理处方比例下降3%。结论 通过药师审核处方或者医嘱，可以减少临床不合理用药，为医疗安全和医院质量提供保证，提高医疗服务水平。
【关键词】静脉配置中心;品管圈;不适宜处方
品管圈（品质管理圈，Quality control circle，QCC）是由石川馨博士通过质量管理大师裘兰跟戴明等人在品管思想的基础上创建的[1]，通过全员参与在相互启发、相互勉励的原则下，提出有建设性的问题并围绕讨论解决问题，从而进行不断的改善,如今品管圈在医疗行业应用也比较广泛[2,3]。2018年6月，我院静脉药物配置中心（PIVAS）初次展开品管圈活动，旨在提高我院静脉药物配置质量，提高我院各药师人员的工作效率。经过长达一年之久的品管活动，对我院PIVAS工作流程中所存在的问题或漏洞逐一进行分析和改善之后，我院静脉药物配置不适宜处方率较活动开展之前明显减少，输液质量得到显著提高，圈内各级人员团队合作能力、工作积极性、沟通协作能力都有所提升，总体取得了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究的资料来源于我院PIVAS工作中的记录：改善前从2018年6月至2018年12月共统计5210例，改善后从2019年1月至2019年6月统计4730例。根据《临床静脉用药调配与使用指南》[1]和《432种中西药注射剂临床配伍应用检索表》[4]的有关规定，将不合理用药信息分类统计[5,6]:①适应证不适宜的；②遴选药品不适宜的；③给药频次不适宜的；④给药剂量不适宜的；⑤药品给药途径不适宜的；⑥联合用药不适宜的；⑦重复给药的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨溶媒不适宜的；
1.2 方法
1.2.1成立品管圈，确定主题
2018年1月，我院药学部召开QCC动员大会，随后立即展开我院首次品管圈活动。我院PIVAS现有药师9名，日供应输液量达1000袋左右，在自主自愿的原则下，完成圈员分配工作，PIVAS负责人作为圈长，药学部主任出任辅导员，通过对我院静脉药物配置中心长久以来易出现的或未被重视的问题进行讨论分析，相应得出若干个候选主题，以民主的方式选定主题，各个参与人员通过讨论品项给予分数，最终举手表决，确定了本期活动主题为减少PIVAS处方差错的件数。
1.2.2拟定计划与对策
活动期限以月计，通过对各部分活动内容的制定以及预测各个步骤所需要的时间，最终确定各品项的负责人，负责人拟定计划并与圈员实施，由圈长控管活动进度。
1.2.3现状调查与分析
根据PIVAS工作流程，收集我院2018年6月 至12月审核的不合理处方与医嘱并进行统计分类，并对其进行讨论分析，找出差错发生的主要原因及相关环节，寻找解决的办法。
1.2.4对策拟定与实施
通过分析绝大部分差错医嘱发生的原因，圈员积极发表改进意见，针对大家提出的不同意见，用投票法确定高票数的为改进措施，改进对策主要有一下方面：①定期组织部门人员进行学习，总结，分析出现差错的原因，从而达到互相监督，互相提醒的结果。并定期培训，学习药学药理知识，讨论工作中遇到的疑点，难点。②规范统一标识、专用标识，制定易混淆药品目录，统一药品标识，药品标识相应应含有通用名、规格、最小包装数量。让使用量一目了然，确定给药剂量的合理性。③在部门内实行轮岗制 药师应当掌握各种药品的处方用量和规格特别是毒麻精的处方熟练掌握正确的书写规范和用法用量，比如精二处方最大量是一周 麻醉药品的针剂使用量是一次量在使用完毕必须要及时回收空瓶并登记批号等在变更药品规格时要及时通知部门成员。④新进药品、药品信息变更公告。设立公告板将新进药品信息和已有药品信息变更及时公告，每个圈员上班前先浏览公告板，掌握药品最新信息，在业务学习会议上及时有效地进行新进药品知识的集体学习。⑤数量差错对策:增加药师工作站，因为我们是儿童专科医院，只要年龄偏小，一般门诊病人都是开一盒药，年龄大一点就是开两盒以上，所以一看年龄和临床诊断，基本上都大概知道要开几盒药，慢性病的病人就量多一些，另外如果有疑问，还可以在药师工作站的界面里查到病人的用药史，做过的辅助检查结果，另外还可以查到每一种药的药品说明书。⑥成立考核小组定期对部门成员实施考核，同时健全落实奖惩制度以激发大家的工作热情。
2 结果
由表1看出，改善前：查阅处方5210张，共统计出差错320组，占PIVAS审核总处方数的6.1%；改善后：查阅处方4730张，共统计出差错148组，占PIVAS审核总处方数的3.1%，改善措施实施后不合理处方比例下降3%。在这些不合理处方中，给药频次不适宜、联合用药不适宜、有配伍禁忌或者不良相互作用共占83%，根据20/80原则作为重点改善对象。给药频次不适宜由改善前50.6%降低到改善后35.8%、有配伍禁忌或者不良相互作用由改善前15.9%降低到改善后13.5%。
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3讨论
针对处方差错中存在的问题我们进行了分析，主要体现在一下几个方面：
3.1适应证不适宜。如患者的临床诊断为急性扁桃体炎，医生所开具的处方为：头孢他啶；因为细菌性急性扁桃体炎最常见的病原微生物为A组链球菌等革兰氏阳性菌。而头孢他啶对溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌耐药差，所以应选用青霉素、阿莫西林或一代头孢菌素为宜。
3.2遴选药品不适宜。根据治疗指南或有关管理的规定，医师在选择药物时，应该严谨遵从药品遴选的原则，开具针对性的处方，但有些医生往往忽略而应患者要求所开具的药品，将会与临床诊断不符，如：诊断为支气管肺炎、泌尿系统结石的，处方用药为脂溶性维生素。据查阅[7，8]，脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素如维生素A、D、E、K等。患者胃肠道功能正常或能场内营养者不宜使用。
3.3给药频次不适宜。在临床上常常能见到用药频次不合理的处方或医嘱，这样的用药很难保证效果，还可能增加不良反应，因此对于频次不合理的医嘱，PIVAS拒绝调配。例如“注射用阿奇霉素250mg+5%葡萄糖注射液250ml，ivd，bid”就被要求修改为“注射用阿奇霉素500mg+5%葡萄糖注射液250ml，ivd，qd”。一方面是因为说明书明确指出在适应症下，成人用量为每次500mg，每天1次。另一方面阿奇霉素属于“浓度依赖型”抗生素，保证其临床疗效的关键是提高药物浓度而非增加给药频次。
3.4给药剂量不适宜。PIVAS曾审核到医嘱“氨溴索注射液60mg+5%葡萄糖注射液100ml，ivd，bid”，患者39岁。氨溴索注射液的说明书指出，成人严重病例可以慢速静脉输注，每天2～3次，每次30mg。很明显该医嘱的用量过大。同时该注射液被通报已发生较多严重不良反应[9],因此PIVAS拒绝调配此医嘱，建议医生更改用量后使用。
3.5药品给药途径不适宜。也曾审核到医嘱“沐舒坦注射液7.5mg+0.9%氯化钠注射液50ml，iv，bid”50ml液体不适宜用静脉推注执行，而50ml以上一般用静脉滴注，这样就能达到既满足用药要求又减少药品浪费、达到最大疗效。有些药物如维生素K1，盐酸帕洛诺司琼、注射用左卡尼汀、前列地尔等其他说明书中仅为肌肉注射、皮下注射、静脉注射的药品也需要引起不单是医生还需我们静脉配置中心药师的注意。
3.6联合用药不适宜。医生诊断为尿路感染，开具的处方为头孢曲松+左氧氟沙星；首先疾病本身无联合用药指征，且门急诊的患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病原菌百分之80以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好的抗菌活性，无减少不良反应疗效，故没有联合使用的必要。
3.7重复给药。在同一组输液中，相同的药品出现两次（剂量不等）。某些复方制剂的注射剂，因成分复杂，医师在使用过程中有可能对药物成分了解不全面而导致重复用药导致剂量和左右重复，发生用药过量和药物不良反应，如维生素B12注射液和甲钴胺注射液[5]。
3.8有配伍禁忌或者不良相互作用。在我院配伍禁忌一直是临床医生控制得较好的方面。静脉用药的处方或医嘱一般都是每组2～3个药品（肠外营养液TNA除外），这样就大大降低了药物间不相容的概率。当然，偶尔也能见到例如“头孢呋辛钠0.75g+地塞米松磷酸钠注射液3mg+0.9%氯化钠注射液50ml，ivd”这类医嘱。头孢呋辛与地塞米松这两种药物因为酸碱性相反，存在配伍禁忌，PIVAS一定是拒绝调配的。
3.9溶媒选择不适宜[10]。这种差错往往是因为医生的药学专业知识欠缺造成的。这时候需要药师从药物相容性、药物稳定性等方面同医生沟通，从而达到避免不合理用药出现的目的。在PIVAS曾经审核到“注射用白眉蛇毒血凝酶1u+5%葡萄糖注射液100ml，ivd”。白眉蛇毒血凝酶的说明书指出，该药品用法为静注、肌注或皮下注射，也可局部用药，最好是加入0.9%氯化钠注射液中混合注射。同时，白眉蛇毒血凝酶因其酶类特点[11]，稳定性差，用偏酸性的葡萄糖注射液稀释后静滴，极有可能引起药品失效。因此PIVAS建议医生修改医嘱为“注射用白眉蛇毒血凝酶1u+0.9%氯化钠注射液10ml，iv”后再使用。
对于绝大部分差错医嘱，在经过药师第一时间的干预后，临床医生都会立即改正。针对易出错医嘱，PIVAS采取了多种措施来辅助临床医生改进。比如，完善药品说明书系统，完善HIS系统中的合理用药系统，对于不合理医嘱，电脑系统自动提示等。针对未干预成功的30例医嘱，分析原因有：当值医生或药师不在，科室人员交班不及时；对于门诊标签未分组等轻微错误，药师护士按照未分组标签执行等。
静脉配置中心QCC活动以品质管理为第一目标贯穿这个品管圈，旨在提高我院全体参与的药学人员发现、提出并解决问题的个人能力，减少职业危害[12]，增强管理意识方面有着重要意义。对多年来未改变的医生、药师和护士的协调力度，共同打造和谐团队，带动全员一起参与并使QCC的管理方法贯穿这个院区起了一定的作用，在完好表达自己对品质改革的意见得到认可和赞赏后，使自我成就感最大化，对以后的工作中更加积极正面的对待，继续开展质量管理，如降低报损等[13]，实现个人价值。
参考文献
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184,196．
通讯作者：王钦波Email:wangqb3@mail.sysu.edu.cn