王杭 王磊
江苏省扬州江都人民医院 225265
[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗
人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：
关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：
1.PJI诊断标准
由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现
一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
3.PJI的血清学检查
在急性PJI患者中，若伴有发热等全身性症状，目前临床上比较常用的血清学指标为红细胞沉降率及C反应蛋白[4]。白细胞介素6是近年来临床应用逐渐增多的的用于诊断PJI的血清学指标。早期有文献报道认为如果术后血清白细胞介素6水平持续升高大于10 pg/mL，或者是回落后再次升高，则发生PJI的可能性较大[5]。
4.PJI的关节穿刺液检查
对于临床表现及实验室检查结果阳性而高度怀疑PJI的患者，AAOS发布的指南中建议下一步应行关节穿刺检查。
若穿刺液涂片镜检结果发现细菌，或者关节液白细胞计数达到一定数量，便可考虑PJI的可能性。指南认为膝关节穿刺液白细胞计数大于1700/uL，或者多形核粒细胞比例大于65%（髋关节为穿刺液白细胞大于4200/uL 或者多形核粒细胞比例大于80%）可提示存在假体周围感染。
5.PJI的影像学诊断
X线为关节置换术后复查常用的影像学检查方法，但其对PJI诊断的作用较低。在感染早期，X线检查常常无明显异常，一般在感染发生3-6个月可能会出现骨膜反应、骨溶解现象、假体周围透亮区等非特异性改变，从而提示感染的存在[6]。
近年来逐渐出现了去金属影CT及MRI，使其应用逐渐增多。CT可显示假体周围骨质变化等异常情况，MRI主要用于关节积液和脓肿检测，对于软组织、周围骨的异常及软骨破坏的范围也有着较高的辨识度。此两者在PJI的早期诊断与治疗方案的选择方面具有重要的参考意义。
三、感染的治疗
关节假体周围感染一旦确诊，应及时采取有效措施进行治疗。针对抗生素的应用，有文献提出等[7]提出髋关节PJI抗生素治疗至少3个月，膝关节至少6个月，开始的2-4周内根据细菌培养的药敏结果选择敏感的抗生素静脉用药，待炎症指标呈下降趋势且临床症状得到控制后改为口服用药。
理想的抗生素应具有渗透性好、可破坏细菌生物膜及对缓慢生长的细菌有杀灭作用的特性[8]，可联合应用大环内酯类和氟喹诺酮类或者利福平可减少生物膜的形成，减少耐药菌株的产生，提高感染的治愈率。但单纯应用抗生素治疗PJI治愈率较低，现已多不主张。
针对急性PJI，若满足：①临床症状及体征出现时间小于3周；②假体稳定，影像学表现未见松动迹象；③局部组织条件良好；④感染致病菌对药物敏感，可选择保留假体清创治疗，研究表明满足以上条件行保留假体清创治疗并且术后规律应用抗生素治疗的可有较高的治愈成功率。
目前临床上普遍认为二期翻修手术为关节置换术后感染治疗的标准治疗方案，二期翻修一般可做到清创彻底，并可根据药敏结果选择敏感抗生素，感染控制率高，且复发率较低。与二期翻修相比，一期翻修有着费用较低，治疗周期较短，能有效防止二期翻修间隔期中患者长时间卧床和关节软组织挛缩等特点。
综上所述，若是PJI的早期便可做出正确的诊断，此时若是选择保留假体清创治疗联合抗生素治疗多可取得较好的疗效。若是PJI未能及时作出诊断，感染时间较长，或者存在假体松动或者局部条件较差的情况，一般不宜应用单纯抗生素或者联合清创治疗。此时则行选择一、二期翻修手术，并联合抗生素综合治疗，这无疑会增加患者住院时间、手术费用，加重患者负担。而对于关节软组织和骨组织条件不好、致病菌有很强的耐药性、患者基础条件不能耐受翻修手术或者翻修手术失败者只能考虑行关节融合术，对患者来说会是更大的灾难，作为骨科医师应避免这种情况的发生。
[1] 刘玉宝, 蒋青. 初次人工髋膝关节置换术后假体周围感染危险因素的研究进展[J]. 医学研究生学报, 2016, 29(10): 1101-1106.
[2] 吕增亮, 葛武. 髋膝关节置换术后假体周围感染的危险因素分析[J]. 中国临床研究, 2015, 28(11): 1496-1497.
[3] 顾新丰, 郑昱新, 王海生, et al. AAOS髋膝关节置换术后假体周围感染诊断指南解读[J]. 中华关节外科杂志（电子版）, 2014, 8(1): 127-128.
[4] 宋炎成, 张慧慧, 卢华定, et al. CRP、ESR在关节置换手术前后变化及其临床意义[J]. 中国矫形外科杂志, 2008, 16(11): 823-825.
[5] Wirtz D C, Heller K D, Miltner O, et al. Interleukin-6: a potential inflammatory marker after total joint replacement[J]. Int Orthop, 2000, 24(4): 194-196.
[6] Zimmerli W, Ochsner P E. Management of infection associated with prosthetic joints[J]. Infection, 2003, 31(2): 99-108.
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[8] 顾昕, 吴海山, 赵辉, et al. 人工关节置换术后假体周围感染的生物膜研究进展[J]. 中华关节外科杂志（电子版）, 2012, 6(6): 940-945.