谢志涛1，陈欣志1，田再杰1，张永涛1，刘博宇1
1.河北工程大学附属医院骨二科，河北邯郸056500）
摘要：[目的]探讨全髋关节置换过程中局部注射混合镇痛药物在术后镇痛方面的疗效。[方法]选取本院2018年6月—2020年1月收治的老年股骨颈骨折行单侧THA患者50例，随机分成观察组及对照组，每组25例。观察组术中局部注射预先配置好的镇痛液体，对照组术中局部不注射镇痛液体。比较两组术前VAS疼痛评分、术后3天VAS疼痛评分、术后2周髋关节功能Harris评分及术后引流量指标。[结果]术后1天VAS疼痛评分，观察组5.4±0.4分，对照组8.9±0.8分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后引流量，观察组135.4±27.7ml，对照组122.0±20.9ml，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2周髋关节功能Harris评分，观察组68.4±2.3分，对照组44.4±6.6分，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前VAS疼痛评分，观察组9.2±0.8分，对照组9.2±0.7分，差异无统计学意义（P＞0.05）；[结论]人工全髋关节置换患者术中局部注射混合镇痛液体，经济实用，简单有效，可明显减轻患者术后早期疼痛。
[关键词] 人工全髋关节置换术 镇痛药物 股骨颈骨折
Effect of local injection of mixed analgesic drugs in total hip arthroplasty
XIE Zhitao , CHEN Xinzhi , QIAO Guoyong,et al.
Abstract:[ objective] to investigate the efficacy of local injection of mixed analgesic drugs in postoperative analgesia during total hip replacement. [Methods ] 50 patients with unilateral THA were randomly divided into observation group and control group from June 2018 to January 2020. Local injection of pre-configured analgesic fluid in the observation group and no local injection of analgesic fluid in the control group. The preoperative VAS pain score,3 days postoperative VAS pain score,2 weeks postoperative hip function Harris score and postoperative drainage index were compared between the two groups.[Results ]1 day postoperative VAS pain score,5.4±0.4 points in observation group,8.9±0.8 points in control group, the difference was statistically significant (P <0.05);Postoperative drainage, 135.4±27.7ml in observation group,122.0±20.9ml in control group, the difference was statistically significant (P <0.05); Harris score in hip function 2 weeks after operation,68.4±2.3 points in observation group,44.4±6.6 points in control group, the difference was not statistically significant (P >0.05); VAS score in preoperative pain,9.2±0.8 points in observation group, control group,9.2±0.7 points, the difference was not statistically significant (P >0.05); [Conclusion] Intraoperative local injection of analgesic fluid in patients with total hip replacement is economical, practical, simple and effective.
人工全髋关节置换术（THA）治疗老年股骨颈骨折，可以降低患者死亡率，延长生命，提高生活质量，但因术后患肢切口疼痛导致关节功能恢复较慢，因此减轻术后疼痛是临床骨科医师面临的重要问题。本研究选取我院2018年6月—2020年1月收治的老年股骨颈骨折行单侧THA患者50例，研究术中局部注射混合镇痛药物对术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1研究对象 行单侧THA老年股骨颈骨折患者50例，随机分成观察组及对照组，每组25例。本研究经我院医学伦理委员会批准。两组患者在性别、年龄、身高、体重及手术时间等一般资料的差异无统计学意义。
1.2手术方法 两组患者由同一组医师完成，全部采用后外侧入路，采用德国施乐辉公司生物型假体。由髂后上棘到大转子连线的外1/2处切开，到大转子后沿大转子后缘向股骨纵轴切开，呈L形切口。依次切开皮肤、皮下组织，显露阔筋膜张肌，并向近端沿肌纤维方向劈开臀大肌，同时保护坐骨神经，贴紧股骨切断外旋肌群，结扎沿途的小血管，显露关节囊组织，予以T形切开关节囊，于小转子上方1.5cm处，对股骨颈常规截骨，取出股骨头，髋臼锉锉髋臼至合适大小，假体试模后置入髋臼假体，压配安装满意后，同时拧入2枚螺钉，并髋臼底封帽。内收内旋患肢，暴露股骨近端，用远端及近端髓腔锉进行扩髓，假体试模后置入股骨假体，根据情况选择合适的股骨头假体，并复位髋关节。确定人工关节活动度及稳定度满意后，于关节囊、外旋肌群、臀大肌、阔筋膜组织及皮下脂肪处（观察组）注射预先配置好的镇痛液体（甲磺酸罗哌卡因注射液20ml 规格10ml：89.4mg 批号20190104 江苏恩华药业股份有限公司、倍他米松磷酸钠注射液1ml 规格1ml：5.26mg 批号21907261 遂成药业股份有限公司、盐酸吗啡注射液1ml 规格1ml：10mg 批号181004-1 东北制药集团沈阳第一制药有限公司、0.9%氯化钠注射液58ml）。注射满意重建外旋肌群，依次逐层缝合切开，同时置负压引流管一根，夹闭4小时后开放，术后24小时拔除引流管。对照组不注射镇痛液体。术后12小时起常规抗凝，使用低分子肝素钠注射液4250IUaXa，皮下注射，1次/日，疗程7-14天。
1.3检测指标 （1）术前VAS疼痛评分；（2）术后3天VAS疼痛评分及术后2周髋关节功能Harris评分。术前及术后3天疼痛程度采用VAS评分，0-10分，0分代表无痛，10分代表最痛，由患者自主评分。术后2周对髋关节功能采用Harris评分，满分为100分，总分≥80分为优，60-79分为良，40-59分为可，＜40分为差；（3）术后引流量。
1.41.4采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用xˉ±S表示，组间比较采用成组设计资料t检验，计数资料以频数和率表示，率的比较采用X2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组术前VAS评分及术后引流量比较 两组患者术前VAS评分（P＞0.05），差异无统计学意义；术后引流量比较（P＜0.05），差异有统计学意义，考虑可能为观察组注射80ml的镇痛液体所致术后引流量较多，而对照组未注射等体积的镇痛液体或生理盐水。见表1。
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3 讨论
疼痛是人工关节手术无法回避的问题[1]，无痛性全髋关节置换将成为今后骨科医师研究重点。传统的围手术期镇痛方案，多为口服、静脉输注非甾体类或阿片类镇痛药物，镇痛效果一般，因此有一定的局限性[2]。手术部位局部注射混合镇痛药物，又称“鸡尾酒”疗法，由于其具有较好的镇痛效果，可以较好的控制术后疼痛、减少不良反应和帮助患者康复[3-4]。股骨颈骨折的老年患者行全髋关节置换术，麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。镇痛不全会影响病人的恢复，甚至促进并发症的发生[5]。疼痛使病人不愿意活动，呼吸表浅，易发生肺部膨胀不全，分泌物排出障碍，导致肺部感染。疼痛亦可导致心动过速及血压上升，增加心脏负荷，发生心脏并发症。减少手术应激可加速THA患者术后康复，而减轻术后疼痛是重要举措之一。Rananwat等[6]指出，在合适的患者应用正确的鸡尾酒关节周围注药方案会产生最好的镇痛效果且不良反应最小。人工髋关节置换术中局部注射配方有多种，镇痛效果亦不同。本研究选择甲磺酸罗哌卡因注射液20ml、倍他米松磷酸钠注射液1ml、盐酸吗啡注射液1ml、0.9%氯化钠注射液58ml作为局部注射混合镇痛液体，其主要成分为甲磺酸罗哌卡因注射液和倍他米松磷酸钠注射液。罗哌卡因为一种酰胺类长效局麻药物，血浆蛋白结合率高，作用时间较长，且心脏毒性较低，低浓度及小剂量使用时几乎只阻滞感觉神经，有利于术后早期功能锻炼和快速康复。倍他米松为肾上腺皮质激素类药物，通过减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现，亦可抑制炎性介质释放，减轻机体的疼痛反应。本研究在术中关闭切口前局部注射混合镇痛液体，经济实用，简单有效，可明显减轻患者术后早期疼痛，值得临床推广应用。但本研究具有一定局限性，未设置其他镇痛药物及其他镇痛方式联合应用组，因此对该研究得出的结论仍需进一步研究进行证实。
4 参考文献
[1]Skinner HB,Shintani EY.Results of a multimodal analgesic triminvolving patients with total hip or total knee arthroplasty.Am JOrthop.2004；33（10）：85-92.
[2]Chou LB,Niu EL,Williams AA,et al.Posttoperative pain after surgical treatment of ankle fractures:A prosperctive study[J].J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev，2018，2（9）：e021.
[3]Busch CA,Shore BJ，Bhandari R,et al.Efficacy of periarticularmuhimodal drug injection in total knee arthroplasty.A randomizedtrial1.J Bone Joint Surg AM.2006,88（5）：959-963.
[4]Hebl JR,Kopp SL,Ali MH,et al.A comprehensive anesthesiaprotocol that emphasizes peripheral nerve blockade for total knee and total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Am.2005;87Suppl2：63-70.
[5]吴在德,吴肇汉等,《外科学》第六版[M],人民卫生出版社.
[6]Ranawat AS,Ranawat CS,Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty.Arthroplasty.2007;22(7 Suppl 3)：12-15.