张娅丽 赵啟华
云南永鼎司法鉴定中心 云南省 678000
摘要：失血性休克在人身伤害的案件中属于常见损伤类型，不过休克的发生发展复杂多变，病理生理机制是由于机体中的器官血液灌注量减少，造成细胞损伤、代谢障碍以及凝血功能出现损伤，从而会引发心力衰竭、急性肾衰竭等脏器功能障碍。在实施法医鉴定的时候，必须考虑损伤的病理基础、被鉴定人的临床症状以及诊疗过程等内容。被鉴定人是否能够达到法医临床鉴定标准，就要分析休克的程度，当然这也是法医临床学鉴定中非常困难的问题，需要针对其实施研究。
关键词：失血性休克；法医学；鉴定分析
休克是由于有效循环血量大量减少，身体组织和器官血液的灌注量减少，从而会导致组织缺氧、器官功能障碍以及细胞功能代谢异常等病理改变。临床症状主要包括血压骤降、脉压降低、面色苍白、皮肤湿冷、肢端紫绀、烦躁不安、神志模糊等。目前，临床对休克的分类缺乏统一的认知，按照课本中的内容，按照病因将休克分为失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克几种类型，其中创伤性和失血性的休克是临床最常见的类型。休克引发的损伤非常严重，给患者的生命安全构成极大的威胁，损伤程度也对案件的定性有重要意义，因此判断休克的程度，分析损伤程度等一直以来都是法医学鉴定工作的重点和难点。
1收集资料
选取2010年~2015年之间，休克鉴定案件70例进行分析，根据类型分析，创伤性失血性休克有66例，神经源性休克有4例。70例中，单纯的体表创口患者有16例，其中有轻微伤9例，轻伤7例；贯穿腹腔脏器的损伤患者有22例，多出伤口合并血管破裂患者有15例，钝器伤合并胸腔积血伴随肋骨长骨各种类型骨折患者有17例。
2关于损伤鉴定标准对休克程度的鉴定
在2014年，我国正式实施《人体损伤程度鉴定标准》，其中就在休克的鉴定上实施完善和改进。第一，由于损伤引发休克类型上，不仅仅局限在创伤性休克、失血性休克以及感染性休克等类型上，也广泛应用与外伤导致的不同类型休克中[1]。第二，休克分期方面，新型标准摒弃了以休克期属于重伤，休克前症状体征属于轻伤的判定标准，而是纳入了休克分度的评估标准。见表1。新型的休克分度指标从理论角度分析有较强的可行性，不过在实际操作中出现很多的影响因素，部分医院提供病例材料、检查数据和监测数据等都不够完善，就算实施相关检查，病例记录也不够完善，甚至根本没有实施病历记录，如果仅仅依靠病历作为血压和脉搏等指标的鉴定依据，那么真实性也无法保障，从而评估休克损伤程度的真实性也无法保障[2]。
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3案例分析
3.1案例1 男性，39岁，在某天凌晨左右，自行来到医院呼救，医生查看时患者坐到地面上，全身多出失血，口唇苍白，躁动 不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，左上肘关节掌侧面可见创口，血流不止，可触及桡动脉搏动和肱动脉搏动，但搏动微弱。为患者实施初步诊断，确诊为失血性休克、前臂外伤和左胸外伤。为患者实施伤口加压包扎，开通静脉通道，取0.9%浓度的氯化钠500ml实施快速静脉滴注，送患者进入手术室抢救[3]。患者体格检查指标为：体温36.8℃，脉搏118次/min，呼吸频率为20次/min，血压为50/30mmHg，为患者实施升压药维持，实施断裂血管结扎手术和创口清创术治疗。患者手术后送入病房，持续输入红细胞悬液500ml，血浆350ml，血压120/80mmHg。
3.2案例2 男性，22岁，由于交通事故受伤入院治疗。体格检查指标：体温36.8℃，脉搏为135次/min，呼吸频率为20次/min，血压为80/50mmHg。患者症见神情恍惚、表情淡漠、嗜睡。患者进入病房后，面色苍白且表情痛苦。患者左侧膝关节的内侧有一个30cm×25cm的皮肤组织重度碾挫，同时伴随大面积创面，可见骨关节外露且小腿肌肉组织失活，创面受到严重污染且伴随活动性出血。左侧小腿的远端发生肿胀畸形，可见3cm的横向挫裂伤口，骨折端外露。左侧足背总账，足背内侧有压痛，左侧足背动脉搏动小时，趾末苍白、发冷，血运异常，皮肤痛感和温感消失，下肢无法主动活动。为患者实施抗休克治疗，手术治疗后为患者实施输液治疗，第一天取0.9%浓度生理盐水800ml，5%浓度葡萄糖500ml滴注治疗，第二天取0.9%浓度生理盐水500ml，5%浓度葡萄糖200ml实施滴注治疗[4]。
3.3案例3 男性，36岁，患者由于被邻居砍伤而面部流血不止，送入当地中心医院急救。患者体格检查指标为：体温36.3℃，脉搏112次/min，呼吸频率为22次/min，血压为66/40mmHg。患者的右侧面部可见纵向切口，切口长度为6cm，右侧下颌部还有一个4cm的弧形伤口，深可见骨，软组织肿胀严重，腹部有4cm的横向切口，自主呼吸平稳，四肢活动正常[5]。患者确诊为面部多出外伤，腹部损伤进入病房。为患者实施伤口清创缝合后，静脉滴注生理盐水。第二天再次实施体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/min，呼吸频率为23次/min，血压为130/90mmHg。
3失血性休克鉴定重伤的条件
第一，休克为病理基础，伴随严重创伤、严重感染以及大量出血。第二，伴随休克的临床症状：心动过速、收缩压降低、脉压差减少等。第三，抗休克相关治疗。患者120min内的输液量也在2000ml以上，1h内的输液量要在1000ml以上，动脉收缩压保持在低水平状态，脉搏高于110次/min。需要注意的是，脉搏和血压检测都是连续的，不能仅依靠测量一次的数据作为鉴定的依据[6]。
4讨论
各种原因导致的休克各有各的特点，但是休克最终引发的生理功能障碍基本相同，有效循环血容量不足是主要因素，心排量降低是主要过程，血管床容积增大、微循环淤血以及器官功能障碍是造成的结果。评估创伤是否会引发休克就要根据上述原则实施，分析休克病理机制带来的循环变化以及功能障碍实施判断。
参考文献：
[1] 王欣,王慧敏. 法医学鉴定中对失血性休克的认定[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(4):157,168.
[2] 肖燃,陈晓雷,李新新. 失血性休克的法医临床学鉴定3例[J]. 沈阳医学院学报,2019,21(5):437-439.
[3] 魏倩,卢先洪,龚道银. 论死亡原因分析在正确医疗过错鉴定中的重要意义——1例以失血性休克死亡医疗过错鉴定[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(73):216,235.
[4] 涂啟勇. 失血性休克法医学诊断存在的问题及对策分析[J]. 饮食保健,2017,4(19):112-113.
[5] 韩冰,李伟华,刘尊忠,等. 食管左颈总动脉瘘致失血性休克死亡1例[J]. 法医学杂志,2020,36(4):576-578.
[6] 李俊涛,李林峰,何桂琼,等. 支气管Dieulafoy病致失血性休克死亡1例[J]. 中国法医学杂志,2021,36(1):108-109.