郑莲芳 王秀阁
长春中医药大学 吉林省长春市 13000
摘要：近几年来, 随着糖尿病前期进行不断的临床与实验研究的深入调查,中医药在发现和干预糖尿病前期的治疗方面也有许多了非常丰富的经验。如基于成熟的“郁、热、虚、损”为核心的中医辨识方法，可识别糖尿病风险人群并干预，相关研究成果已被纳入《糖尿病中医防治指南》[1]、《糖尿病中医药临床循证实践指南（2016版）》[2]以及《中国糖尿病防治指南（2017版）》[3]。临床中的肥胖/超重IGT患者，是本病“郁”阶段的典型人群。其中“郁”为病前状态，糖尿病前期向糖尿病转化过程的重要节点是“热”。脾胃壅滞者，多因纳食过多肥甘厚味，碍阻脾胃枢机、以致中焦壅塞、郁结化热，治当通腑泄热、化浊解郁；王秀阁教授临床应用降浊开郁法治疗糖耐量异常(脾胃壅滞型)临床效果显著。
关键词：降浊开郁法；糖尿病前期；脾胃壅滞；
引言
糖尿病前期人群及超重/肥胖患者是2型糖尿病的高危人群，其中IGT人群每年约有6%-10%的个体进展为2型糖尿病[4]。糖尿病患者的增长会增加家庭和社会的医疗负担，而且随着糖尿病的病情进展，各种并发症的出现也会使患者的生活质量下降。所以，预防糖耐量异常向糖尿病方向进展的重要时期是对糖耐量异常的发现和干预，对糖耐量异常的干预刻不容缓。
DM前期属于DM的“未病”阶段, 这个阶段症状表现不明显, 甚至可以无典型症状, 仅有生化指标的异常[5]。古代由于医疗条件的限制, 无论患者或医家对于这种“隐症”阶段的疾病都无法及早认知, 所见者几乎均已是出现“显症”阶段的DM期。因此, 古代对于DM前期缺乏系统认识, 中医消渴病的“阴虚燥热”病机理论和“三消”辨治体系未能囊括DM前期的辨证论治。中医对DM前期的系统认识及辨治尚待充实。仝小林教授团队早年对DM前期的病机进行探索, 认为DM前期存在郁滞的病机[6.7]。经过近10几年的深度研究,中医糖尿病早期的预防策略是在中医“治未病”的理论指导基础下建立的, 提出了糖尿病前期的主要病因病机是六郁, 认为糖尿病前期是气、热、血、痰、湿、血、食六郁和虚共同相互作用的结果。
糖耐量异常为西医学病名，在中医学古籍中未有相应的明确记载，在《内经》中有关于脾瘅、消渴、消瘅等中医病名的详细记载。
2型糖尿病肥胖型多由于饮食不调, 过食肥甘厚味, 糖尿病前期大多是以食郁为主要病机, 六郁相兼所致故发为此病。如《素问·奇病论》云:“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也, 肥者,令人内热；甘者,令人中满,故其气上溢,转为消渴。”长期过多进食肥甘厚味滋腻之品会损伤肝脾之气, 影响脾胃运化, 导致脾胃运化的失常, 而后食郁中焦脾胃, 所以导致脾胃的气机壅滞, 肝经疏泄不通畅, 日久而导致气郁;气郁郁久而化生成火热, 并且过食肥甘厚味最容易导致湿热由内而生;积滞日久所以导致痰郁、痰湿、痰浊的形成；而且气郁可导致血液运行速度变缓慢, 脉络壅滞, 血液运行不通畅, 最终形成了血液瘀滞。以上的病理变化最后的结果就是导致食、气、火、痰、湿、血六郁的形成肥胖者前期虽无口干口渴等症状, 但可见腹型肥胖、倦怠、舌苔黏腻或厚腻、舌质偏暗等症, 是六郁相兼为病[8]。
超重/肥胖型的糖尿病前期主要分为实胖型和虚胖型两种不同的证型, 实胖型患者多因为六郁相兼而发病。仝教授团队在“六郁”理论指导下, 结合专家共识和相关文献, 确立了DM前期的主要证型为脾胃壅滞证、肝郁气滞证、湿热蕴脾证、脾虚痰阻证与气阴两虚证[9]。脾胃壅滞证:症状:腹型肥胖, 脘腹胀满, 经常嗳气，矢气较多, 嗳气、矢气后腹部胀满明显缓解, 大便量多, 舌质淡红, 舌体胖大, 苔白厚, 脉滑；治法:行气导滞；吾师王秀阁教授认为，糖耐量异常患者多责之于脾胃郁热，辨证论治，临床上应用降浊开郁法治疗糖尿病前期，卓有成效，现摘取医案一则，与同道分享。
患者马某，男，37岁，2020 年 12 月 18 日因“发现血糖升高1年”特来我院就诊。患者在1年前单位体检时发现血糖升高，体检时查空腹血糖约在6-7mmol/L左右，餐后2小时血糖在8-10mmol/L左右，未予治疗，予饮食运动控制。今发现血糖控制不佳，查空腹血糖6.1 mmol/L ，餐后2小时血糖为9.6mmol/L，糖化血红蛋白为6.2%。现为求中医系统调理，故就诊于我院门诊，现患者症见：形体肥胖，腹部增大，口渴， 脘腹胀满，嗳气，心烦，急躁易怒，口苦口干，饮食可，睡眠正常，小便短赤，大便干，1-2日一行，舌质淡红, 舌体胖大, 苔白厚, 脉滑。中医初步诊断：脾瘅；中医证型为脾胃壅滞证。西医诊断：糖耐量异常。中药以降浊开郁为原则，方选厚朴三物汤加减，处方为：酒大黄3g，黄连9g，厚朴10g，枳实15g，知母15g，桑叶30g，陈皮15g，干姜 9g，车前子15g，柴胡15g，白术15g，赤芍15g，茯苓15g。水煎服，共7剂，每天1剂。治疗7天后二诊，患者自述大便秘结明显改善，心烦，急躁易怒，口苦口干好转，上方去柴胡、白术，加桃仁9g，炒莱菔子15g，继服7剂。治疗7天后三诊，患者诸症较前明显减轻，腹胀改善，上方改厚朴15g。治疗7天后四诊，患者自述脘腹胀满，嗳气、心烦明显减轻，血糖稳步下降，上方加炒神曲9g，清半夏9g，继服7剂。治疗7日后五诊，患者自述近日空腹血糖控制在5-6mmol/L，无其他明显不适，病情好转。
按：本病属于中医学的“脾瘅”范畴，证属“脾胃壅滞”。患者青年男性，平时多饮食不节，嗜食肥甘厚腻烟酒之品，滋腻脾胃, 导致脾胃运化功能不利, 食郁在中焦脾胃,中焦湿热互结，所以症见见腹部胀满，嗳气；湿热搏结在肝经，故见口苦口臭，脾胃壅滞，运化失司，壅滞大肠经，故见大便秘结，舌质淡红, 舌体胖大, 苔白厚腻, 脉滑，俱为佐证。王秀阁教授处方以厚朴三物汤加减，使其气顺通畅，消痞除满，腑气得以通畅，则各症状自解。取其行气消满，泻热导滞之效，清热而不伤阴，行气兼以健脾，泻热与开郁并用，加柴胡，陈皮，酒大黄，黄连，厚朴，石斛清热除湿，疏肝健脾；二诊时患者心烦，急躁易怒好转，故去柴胡，白术，加用桃仁以润肠通便，炒莱菔子以消食除胀，降气化痰；三诊时考虑湿热渐去之时，不致滞邪助湿， 故加大厚朴用量以燥湿消痰，下气除满；四诊时患者症状明显改善，郁热之邪渐解，故加炒神曲以消食化积，健脾养胃，清半夏以燥湿降逆。五诊时，患者临床症状已明显好转。
中医 “治未病”的思想流传至今，对糖尿病前期患者早发现，并且早干预，早治疗对减少或延缓糖尿病的进一步发生具有重大的临床意义。在整个治疗过程中，王秀阁教授准确的进行辨证论治，抓住主要病因病机，以降浊开郁为原则，中药处方整体把握，灵活运用，一者泻热导滞，泻热而不伤阴兼以滋阴；二者以温中健脾，行气开郁，消食导滞，标本兼故，故取得了良好的临床疗效。
[1] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,09(4):148-151.
[2] 方朝晖,仝小林,段俊国,等.糖尿病前期中医药循证临床实践指南[J].中医杂志,2017,58(03):268-272.
[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指,2017.
[4]中国 2 型糖尿病防治指南(2017 年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):340.
[5]潘秋, 周丽波, 仝小林.从糖尿病前期谈"治未病"[J].中华中医药杂志, 2008, 23 (3) :191-193.
[6]仝小林, 柳红芳.糖尿病早期"六郁"病机探讨[J].北京中医药大学学报, 2007, 30 (7) :447-449.
[7]李洪皎, 仝小林, 吴洁, 等.肥胖2型糖尿病前期、早期病机证治探讨[J].中国中医基础医学杂志, 2007, 13 (7) :529-530.
[8]逄冰,刘文科,郑玉娇,李青伟,王翼天,金德,连凤梅.仝小林从“六郁”谈糖尿病前期的中医证治[J].北京中医药,2017,36(06):505-507.
[9]仝小林.糖尿病中医药临床循证实践指南[M].北京:科学出版社:7-8.