郑昌建 杨红梅 杨林 罗军 熊波
重庆市璧山区人民医院,重庆 璧山 402760
摘要：目的 探讨前列腺穿刺活检术后行前列腺癌根治术的时间间隔对手术结果的影响。方法 通过检索Pubmed、Cochrane library、EMBASE等数据库有关前列腺穿刺活检术后行前列腺癌根治术的时间间隔对手术结果的影响的临床对照研究文献，对符合纳入标准的研究使用统计软件RevMan5.3完成Meta分析。结果 经筛选，最后纳入9篇文献，共6315例，进行Meta分析，无论间隔4周还是6周，实验组和对症组在手术时间、术中失血量、切缘阳性率、神经保留率、输血率及并发症发生率方面均无统计学差异。结论 无论以4周还是6周作为时间间隔，前列腺穿刺术后与前列腺癌根治术之间的时间间隔并不会对手术结果造成影响。
关键词：前列腺穿刺；前列腺癌根治；meta分析
前列腺癌是泌尿系常见肿瘤，其发病率在男性恶性肿瘤中居第二位。欧美国家前列腺发生率高于亚洲国家。
全球范围内，前列腺癌约占所有新诊断癌症的15%。目前，经直肠超声引导活检仍是前列腺癌诊断的金标准[1]，机器人辅助腹腔镜或腹腔镜下前列腺癌根治术已成为局限性前列腺癌患者首选的治疗方法。然而，前列腺活检后间隔时间再次行前列腺癌根治手术。 一般认为穿刺后4～6周，血肿局部炎症消退，从而提高手术成功率，减少并发症的发生[2]，但穿刺后手术要等待，人们担心肿瘤的进展，目前一些临床对照试验直接比较了前列腺活检与前列腺癌根治术时间间隔。因此，有必要对来自对照试验的证据进行系统回顾和荟萃分析，以评估前列腺活检后时间间隔对前列腺癌根治术的有效性和安全性。
一、资料与方法
1.纳入标准：关于穿刺活检术后时间间隔对前列腺癌根治术的影响所有文献，语言不限。具体的纳入标准如下：①研究类型：包括随机对照试验、回顾性研究、队列研究；②研究对象：通过前列腺穿刺活检术被诊断为前列腺癌的成年男性；③干预措施：诊断为前列腺癌后接受前列腺癌根治术，穿刺术与根治性手术时间间隔为4～6周；④结局指标：文章中要包括以上围手术期结 局中的一项或者多项；⑤重复发表的研究仅选取最严谨者。
2.排除标准：研究方法错误的研究；结局指标不明确的研究；来往书信及会议简报；结局指标不全 又无法与作者取得联系获得者。
3.资料来源与文献检索：研究资料检索及筛选：通过计算机检索Pubmed、Cochrane library、EMBASE等数据库。中文检索词：前列腺穿刺，前列腺癌，间隔时间；英文检索词“Radical prostatectomy;Prostate biopsy; Interval”，对获得的文献按照上述纳入标准进行筛选。
4.文献筛选与资料提取及文献质量评价：根据纳入和排除标准筛选文献，文献质量评价和数据提取由两名评价员独立完成，并交叉核对，当评价员意见不一致时通过相互讨论或者向相关专家咨询解决。
5.文献质量评价：纳入的随机对照试验的质量根据Cochrane协作评价者的评价标准进行评价.非随机对照试验的方法学质量采用Newcastle–Ottawa Scale。
6.Meta分析：Meta分析采用国际Cochrane协作网推荐的统计软件Rev Man5.3完成。文献间异质性检验用卡方检验(P=0.10)，无异质性或异质性较小的数据采用固定效应模型；有异质性且较大者采用随机效应模型。
二、结果
文献检索与筛选结果及方法学评价：检索数据库共有4065文献，在对标题和摘要进行初步筛选后，有16片研究文献被认为符合纳入标准。通过对全文的进一步筛选，共进行了7篇研究文献被排除，最后纳入9项研究[3-11]，均为非随机对照试验。表1显示方法学质量评估的纳入研究的质量。
表1
Study Surgical approach Weeks Sample size age PSA Quality Score
Jo JK 2017[7] robot-assisted laparoscopic ≤4 728 65.5±6.8 13.3±14.6 8
＞4 718 65.7±7.2 13.3±18.0
≤6 1124 65.6±6.8 13.7±17.3
＞6 322 65.6±7.7 12.0±12.7
Sun XY 2017[8] laparoscopic ≤6 25 69.1±17.3 16.8±12.3 7
＞6 23 67±16.3 16.7±12.2
Chen WH 2015[9] laparoscopic ≤6 63 64.42±9.15 5.24±1.12 7
＞6 85 66.11±6.32 5.98±0.72
Park B 2014[10] laparoscopic ≤4 49 63.49±7.64 6.10±4.47 6
robot-assisted laparoscopic ＞4 918 64.52±7.29 7.83±6.97
Li Qing 2014[11] laparoscopic ≤6 49 68.2±18.2 14.2±13.2 6
＞6 40 66.2±15.2 12.7±12.1
Lee SH 2011[12] laparoscopic ≤4 64 63.3±8.0 8.1±9.7 7
＞4 40 62.9±6.7 8.3±7.0 7
Adiyat KT 2010[13] laparoscopic ≤6 123 61 ± 7 6.8 ± 3.5
＞6 800 60 ± 8 7 ± 5
Martin GL 2009[14] robot-assisted laparoscopic ≤4 27 67.1±6.2 6.05±2.48 8
＞4 509 64.4±7.3 6.11±3.99
≤6 81 64.5±8.0 6.61±5.73
＞6 455 64.5±7.1 6.03±3.53
Choi H 2009[15] robot-assisted laparoscopic ≤4 34 61.9 9.9 8
＞4 38 62.6 10.1
2.1结果分析
以4周作为时间间隔
（1）手术时间比较：共有4项研究文献[3,6,8,10]报道了术中失血量的情况。纳入研究采用随机效应模型分析(I2=62％)，结果显示两组间术中失血量无明显统计学差异(WMD =-2.45，95％CI=-13.56～8.48, P = 0.65)。
（2)术中出血量比较：纳4个研究文献[3、6、8、10]，分别对实验组868例和对照组2185例进行荟萃分析，并使用固定效应模型。研究表明两组之间的失血量无统计学差异（WMD = -10.88，95％CI：-25.46～3.69； P = 0.14）。
（3）切缘阳性率比较：有5篇文献研究[3，6，8，10-11]提供了关于手术切缘阳性两组评估的可用数据。荟萃分析显示两组之间无统计学差异（RR 0.97; 95％CI 0.84～1.13，P = 0.72）。
（4）神经保留率比较：有4篇文献研究[3，6，8，10]提供了两组神经保护情况。我们还使用RR进行了统计分析。 荟萃分析表明，两组之间无统计学差异（P>0.10）。
（5）输血率比较：有5篇文献研究[3，7，8，10-11]报告了输血情况。 结果显示≤4周组和> 4周组的输血率分别为1.44％和0.945％，两组的输血风险无统计学差异（P = 0.58）。
（6）并发症发生率比较：有3篇文献研究[8，10-11]提供了≤4周组和> 4周组之间并发症相关数据。 纳入研究我们使用固定效应模型（I2 = 30％）。 荟萃分析显示两组之间无统计学差异（P = 0.30）。
以6周作为时间间隔
（1）手术时间比较：共有5项研究文献[3-5，7,10]报道了术中失血量的情况。纳入研究结果有异质性(I2=68％)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示两组间术中失血量无明显统计学差异(WMD =-2.41，95％CI=-10.59～5.78; P = 0.56)。
（2）术中出血量比较：纳6个研究文献[3-4,7,9-10]，对这些研究的荟萃分析表明，两组之间的失血量无统计学意义（WMD = - 5.39 95% CI - 18.78, 7.99; P = 0.43）。
（3）切缘阳性率比较：有5篇文献[3-4,7,9-10]提供了关于手术切缘阳性两组评估的可用数据。使用随机效应模型（I2 = 60％）。荟萃分析显示两组之间无统计学差异（RR 1.05; 95％CI 0.91,1.21，P = 0.54）。
（4）并发症发生率比较：有2篇研究文献[5,10]提供并发症可用数据。 使用RR进行统计分析，纳入研究结果有异质性（I2 = 60％），因此我们使用随机效应模型。 荟萃分析显示，两组之间无统计学差异（RR 1.35； 95％CI 0.73–2.49，P = 0.35）
三、 讨论
前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准。根治性前列腺切除术是目前最普遍的前列腺癌治疗选择。传统上，建议在前列腺癌活检后间隔4至6周进行开放根治性前列腺切除术，因为由活检引起的炎症反应或血肿可能会干扰手术。Eggener指出，活检与根治性前列腺切除术之间的间隔为4周以下和6周。使用4周或更短或6周或更短的间隔，多元回归分析未显示早期手术与手术室时间，估计失血量，手术切缘状态，尿失禁或勃起功能之间有显着相关性]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜前列腺癌根治术的手术视野放大倍数高，解剖动作精确，术后并发症少。临床上，从前列腺穿刺活检到腹腔镜前列腺癌根治术的间隔时间存在争议。坎贝尔泌尿外科提到根治性前列腺切除术应在前列腺穿刺活检后6至8周和经尿道切除后12周。这可能是由于前列腺穿刺活检会引起前列腺出血，发炎和粘连。这些因素可能导致手术难度增加。Ikonen研究报告说，前列腺穿刺活检后进行的经直肠磁共振成像显示77％的患者出现出血，并且在开始的三周内开始吸收出血，并且仅减少了至活检开始经过4周后。Sokoloff研究表明，活检后的炎症和出血可能导致前列腺边界混乱，这使得很难确定韧带筋膜和直肠之间的手术平面因此，一些医生不建议在前列腺穿刺术后短期内进行手术。我们的经验是，间隔的长度不会增加术中分离天牛的难度villier'筋膜和直肠间隙。相反，肿瘤浸润可能引起局部解剖结构的更大风险，从而导致术中直肠损伤的更大风险。
这项荟萃分析包括及项研究，以评估从前列腺穿刺活检到根治性前列腺切除术的间隔对围手术期效果的影响。该系统的结果表明，两组在围手术期4周或6周的结局方面无显着差异如手术时间，术中失血量，阳性切缘，神经保留率和并发症发生率等。总而言之，我们可以得出一个初步结论，即前列腺穿刺活检与根治性前列腺切除术之间的时间间隔长度没有显着影响在结果上。
参考文献
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