苏晓炎
1.长春中医药大学，吉林 长春 130021；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）
摘要：目前冠心病不稳定型心绞痛临床治疗主要是以西医药物治疗为主，主要药物治疗有抗心肌缺血药、抗血小板聚集药、抗凝治疗以及降脂稳定斑块等治疗，病情严重者可进行冠状动脉血运重建术。其中药物治疗存在诸多副作用，包括长期服用产生耐药性、凝血功能异常以及肝功能、肾功能异常等不良反应。中医药治疗从整体出发，具有多靶点的优势，同时结合中医外治法等多种形式的特色理疗，可以很好地补充西医治疗的不足。现就近几年中医药治疗痰瘀互结型不稳定型心绞痛的研究进展做如下综述，为不稳定型心绞痛的临床治疗和研究提供指导和借鉴。
关键词：不稳定型心绞痛；痰瘀互结；胸痹心痛病；中医药；综述
不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)是在冠状动脉粥样硬化的病变基础上，进一步发展导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重[[[] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:3.
]]。随着病情加重，病人心绞痛发病频率增多、疼痛时间延长（>20分钟）、甚则出现静息型心绞痛。临床治疗上，通常给予抗心肌缺血药比如硝酸酯类药物以扩张血管、减少心肌耗氧量以减少发作心绞痛频率。但是有低血压和头痛的副作用。而β受体阻滞剂容易发生心率过慢的不良反应。此外，抗血小板治疗和抗凝治疗存在出血风险，少部分患者服用他汀类降脂药物又存在肝功能和肌酶异常的不良反应。中医药从整体出发，针对个体辨证的不同给予与之对应的方药，在西医治疗的基础上，提高治疗效果，减轻患者的病痛，减少长期服用西药的不良反应。不稳定型心绞痛属于中医胸痹心痛病，痰瘀互结证是其中重要的一种中医证型。冠心病痰瘀互结证主要表现为胸闷胸痛，食欲差，脘腹胀，黏痰多或兼有头重身困，困倦嗜睡，舌象多为紫暗，苔多腻，脉象多为弦滑。以化痰祛瘀为治法的中医药研究也渐渐成为关注点。
1 病因病机
大多数医家认为胸痹病机为“本虚标实”，其中本虚主要为气血阴阳的亏虚，标实主要有气滞、痰浊、寒凝、血瘀等。其中痰浊和血瘀常相兼出现，国医大师雷忠义[[[] 郑旭锐,李翠娟,文颖娟,卫培峰,张军茹.国医大师雷忠义先生“痰瘀”理论在胸痹治疗中的运用[J/OL].世界中医药药:1-4[2021-04-20].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5529.R.20210419.1408.008.html.]]认为胸痹病理关键是痰瘀性病理产物阻塞心脉。邓悦、陈颖等[[[] 邓悦,吴宗贵,陈颖,姜丽红,郭家娟,常立萍,崔英子,李双娣.痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制[J].中医杂志,2011,52(20):1733-1735.]]认为痰瘀伏络是心血管疾病链中最为广泛的存在，是心血管疾病链各病变环节逐级传导的内在病理基础, 痰瘀伏邪是心血管疾病链的主要机制，也是造成心血管疾病易反复, 难治愈, 预后差的根本原因。韩学杰等[[[] 韩学杰,沈绍功.冠心病心绞痛痰瘀互结证的本质探讨[J].中国中医基础医学杂志,2002(10):53-54.]]认为痰瘀互结证类的形成是多因素综合作用的结果，痰瘀同病、痰瘀互结为胸痹心痛的重要病机，痰瘀同治应当成为诊治冠心病的重要法则和提高临床疗效的新途径。
2中医药治疗
2.1中成药
中成药有丸剂、片剂、针剂等不同类型，特点是服用方便，病患的依从性比较好，相对于丸剂、片剂，针剂作用效果比较快，与常规西药联合能显著提高临床疗效。任得志，张军茹等[[[]任得志,张军茹,申仙利.丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病不稳定型心绞痛的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(08):1022-1023.]]选取68例痰瘀互结型冠心病不稳定性心绞痛患者，对照组给予常规西药治疗，治疗组在西药基础上加用丹蒌片，治疗4周后治疗组在心绞痛疗效总有效率、心电图治疗有效率以及降低血脂方面，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。杨丽君[[[]杨丽君.瓜蒌皮注射液联合西药治疗痰瘀互结冠心病心绞痛随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2016,30(12):61-63.]]将58例患者随机抽签分为治疗组和对照组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加用瓜蒌皮注射液静滴治疗，治疗10天后，心电图、中医症候积分、血同型半胱氨酸治疗组均优于对照组。
冯云红[[[]冯云红.丹红注射液联合瓜蒌皮注射液治疗不稳定型心绞痛痰瘀互结证的疗效分析[J].中国中医药科技,2016,23(03):344-346.]]对60例痰瘀互结型不稳定型心绞痛患者随机分为两组，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组治疗基础上加用瓜蒌皮注射液静滴，治疗10天，结果显示丹红注射液联合瓜蒌皮注射液在具有良好的心绞痛疗效、心电图疗效以及减少动态心电图24h心肌缺血时间，王晓芳，蒙婷等对102例痰瘀互结型不稳定型心绞痛随机分为试验组和对照组，对照组给予西医常规治疗及口服尼可地尔，观察组在对照组治疗的基础上加用丹参多酚注射液静滴，治疗2周，结果显示丹参多酚注射液联合尼可地尔能改善患者血液流变学指标，减轻氧化应激反应，提高临床疗效。
2.2中药复方联合西药
田盼盼等[[[] 田盼盼,李军,陈恒文,武庆娟,赵薇,谭雨晴.瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮治疗不稳定型心绞痛痰瘀互结证的临床研究[J/OL].海南医学院学报:1-12[2021-04-21].https://doi.org/10.13210/j.cnki.jhmu.20210301.001.]]对80例低、中危的UA属痰瘀互结证的患者，随机分成试验组（40 例）与对照组（40 例）。对照组予西医常规治疗，试验组予西医常规加中药颗粒瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮治疗，治疗4周研究结果显示，瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮能有效缓解 UA 痰瘀互结证患者心绞痛的发作，减少硝酸甘油的使用量，调节患者的血脂水平及血流状态，有效改善患者的临床症状，提高生活质量，药物的安全性较好。姜委明[[[]姜委明.瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证临床观察[J].光明中医,2021,36(01):56-58.]]研究表明瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤治疗，能够减少心绞痛的发作和持续时间，避免出现血栓。唐大超[[[]唐大超.芪参养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛痰瘀互结证45例[J].浙江中医杂志,2020,55(02):97-98.]]采取西药联合自拟芪参养心汤治疗不稳定型心绞痛痰瘀互结证患者，与单纯西药治疗的对照组比较，治疗后观察组IL-6、hs-CRP及TNF-α水平均明显降低，且患者治疗期间未见明显不良反应。朱智耀[[[]朱智耀,李宁,李可歆.加味瓜蒌薤白半夏汤治疗痰瘀互结型冠心病心绞痛的临床观察[J].世界中西医结合杂志,2019,14(08):1131-1133. ]]将60例痰瘀互结型心绞痛患者分为两组，均给予常规西药治疗，治疗组加服加味瓜蒌薤白半夏汤，疗程为 4 周。与对照组相比，治疗组治疗后胸痛、胸闷、心悸评分改善更加明显( P<0.05) ，差异有统计学意义。蒋文君[[[] 蒋文君. 胸痹汤对冠心病不稳定型心绞痛痰瘀互结型患者Hcy、LDL-C、血流变学的影响及临床疗效研究[D].安徽中医药大学,2020.]]对比UAP基础西药治疗和西药基础上加用胸痹汤治疗发现胸痹汤能改善痰瘀互结型受试者的静息心电图，降低血清 Hcy、NT-proBNP 水平，降低血清 LDL-C 水平， 降低血液粘稠度的作用。周占青[[[] 周占青.薤白通脉汤联合西药治疗冠心病不稳定型心绞痛(痰瘀互结)随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2015,29(07):110-112.]]利用随机平行对照方法将70 例中医辨证为痰瘀互结型的不稳定型心绞痛患者分为对照组和治疗组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在西药基础上加用薤白通脉汤早晚分服，治疗4周，结果显示两组在心绞痛疗效、心电图疗效以及减少硝酸甘油用量，降低血同型半胱氨酸含量方面均有效果（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05）。
2.3中医外治
中医外治是中医治疗的特色疗法，其中包括针灸、穴位贴敷、封包等。张大创，李根[[[]张大创,李根,邢洁,陈鹏毅.中药封包热敷虚里穴治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].中国中医急症,2008(07):906-907.]]等将240例心绞痛患者随机分为两组，治疗组给予中药封包热敷虚里穴，对照组给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg日1次口服，疗程30天，结果表明治疗组在心绞痛疗效以及心电图疗效上均优于对照组（P<0.05），且未见明显毒副作用。郝景永收集60例中医辨证为痰瘀互结型的不稳定型心绞痛患者，随机分为两组，疗程2周，对照组在西药基础上永凡士林贴敷膻中、内关等固定穴位，治疗组在西药基础上用心痛贴2号贴敷相同的穴位，结果显示两组均能改善心绞痛症状、心电图疗效以及降低同型半胱氨酸含量，且治疗组均优于对照组（P<0.05）。岳胜男[[[] 岳胜南. 针药并用治疗痰瘀互结型冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效观察[D].长春中医药大学,2020.]]将72例冠心病不稳定型心绞痛患者（痰瘀互结型）随机分为两组，对照组给予口服西药治疗，试验组在相同西药基础上加用散结通脉方及针刺治疗，疗程为4周，结果显示针药并用减少患者心绞痛发作次数，提高患者生活质量，减少西药服用量，且无明显毒副反应，能够减轻患者病痛。
3.小结
冠心病不稳定型心绞痛发病率逐年上升，单纯的西医西药治疗疗效单一，且存在耐药和肝肾损伤的不良反应，中医药逐渐在预防和治疗冠心病不稳定型心绞痛占有一席之地，无论是中医药内治还是外治，都具有十分确切的临床疗效，对于改善患者生存治疗，减少西药的用量和毒副作用，减轻心绞痛发作频率，预防心绞痛疾病进展都有十分优异的作用。痰瘀互结型不稳定型心绞痛以痰瘀同治为治则，运用中医中药整体调治，在疾病的发生进展阶段及时干预，延缓冠心病的病程，中医药治疗也为临床治疗提供诸多思路。