冯涌 陈光明 龚德英
绵阳肛肠病医院，中西医结合外科，四川，绵阳，621000
1、出口梗阻型便秘的发生原因
出口梗阻型便秘是一种包括直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝、骶直分离、内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌综合征等在内的疾病，通常表现为一种病征或者多种病征同时存在，由于这些病征的影响，患者在排便时耻骨直肠肌，肛门外括约肌会受到抑制，不仅不能正常舒张，反而是被迫收缩，这种情况下，患者的肛门口无法有效松弛，导致正常的大便无法排除，从而引起便秘，此病症又被称为直肠性便秘，通常需要对排便口周围组织进行相应的治疗才能改善病症，需要注意的是，由于女性患者由于会因盆底肌功能紊乱引起胃肠道蠕动减慢，因此相较于男性的发生率更高。
2、西医出口梗阻型便秘的微创治疗
出口梗阻型便秘分为盆底松弛性和盆底痉挛性两种类型，前者以直肠内套叠或直肠黏膜脱垂为主，后者主要表现为内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征，针对性两种不同性质的便秘，会采用不同的手术方法，对于盆底松弛性患者，通常是采用柱状缝扎在联合消痔灵硬化剂柱状注射术，注意若患者已经发生直肠前突，则不论严重程度均需要执行直肠内闭式修补，并加消痔灵硬化剂注射术，需要注意的是，盆底松弛会导致患者发生会阴下降综合征，这种情况下可不对患者进行手术处理，通过增强锻炼以及药物进行调理即可，对盆底痉挛性疾病者多需要执行内括约肌部分切断术、后位耻骨直肠肌部分切断术等手术，患者同时有松弛性与痉挛性存在，上述手术需要联合执行。以上的手术在不同的研究中均取得治疗正面效果反馈，但反馈也显示，这些手术措施操作困难、术中出血多，术后易出现肛管狭窄等并发症，经肛门操作治疗范围小，位置较低，并且可能会对患者的直肠、肛周功能造成影响，出于减少损伤，保证相关器官功能的理念，微创治疗被逐渐重视。
应用肛管扩张器是对痉挛性出口梗阻型便秘的微创辅助治疗方法，前文的手术方式只能将耻骨直肠肌及内括约肌切断，效果只能达成了局部点状的松弛，远期治疗效果并不理想，为了避免痉挛造成术后创口周围的肌肉组织过度活性，因此在术后持续用扩张器扩张肛管3天，使切断的全束肌肉在术后不再痉挛，从而保障手术效果，避免异常活动导致创口异常活动引起的出血和恢复效率降低等。另外则是采用药物进行相应的需进行药物治疗，常用的诸如刺激性泻剂，润滑性泻剂，容积性泻剂等，但需要注意长期应用泻剂的安全性能差，不良反应多，且造成病人对泻剂的依赖性增加。
生物反馈治疗生物反馈则是一种较为新型的生物行为疗法治疗方法，这种方法利用声音或图像的反馈刺激大脑来调控身体的功能，训练患者学会控制某一现象的发生。生物反馈治疗便秘是在模拟排便的情况下，通过观察和模拟腹压、训练盆底肌等调控身体，协调排便，使患者在排便时盆底各组肌群协调运动，刺激和建立正常的排便反射，纠正便秘。
此外还有应用肉毒素进行治疗方法，这种细菌外毒素在应用后，能作用于周围运动神经末梢的神经肌肉接头，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛性麻痹，从而改善患者的排便功能，但缺陷在于有剂量和时效性的缺陷。
3、中医疗法
祖国医学对便秘的认识有着悠久的历史，相关研究指出出口梗阻型弛缓型大都由于气虚所致，虚证便秘因劳倦、饮食内伤或病后产后气血两亏而致，受气虚的影响，患者大肠传导无力，传导乏力致使血液循环不畅，血虚则津枯，大肠因此不得滋润，以至秘结不通，具体临床表现同样为大便困难和排便不净，且有便意但无力怒挣，而痉挛型者临床表现为欲便不得，甚则腹部胀痛，肛门有紧缩感、疼痛，便时明显变细、排便时间延长，病因分为则认为肠是由于胃积热，津液耗伤之热秘所致，由于体内阳气虚弱，推动无力，致使血运失调，津血亏虚和肠枯失润，而情志不畅则会导致气机郁滞，寒积冷结，宿食不化。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，则认为与肺、脾、肾密切相关，脾胃受寒，肠中有热，大肠传导功能失常因此发生便秘，从而延长患者的排便周期，较为严重者还会出现粪质干结，排便艰难，或粪质不硬等症状。
出口梗阻型便秘的病机为大肠传导功能失常，又与肺、脾、肾关系密切，肺热移于大肠，导致大肠传导失职而形成便秘，脾虚运化失常，糟粕内停于肠内而致便秘，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴塞凝结，传导失常亦形成便秘。因此当前中医疗法多采用补脾益肾，滋阴增液，润肠通便相关方法，有研究采用含有当归、白芍、熟地、何首乌、女贞子、锁阳、韭菜子、桃仁泥、火麻仁、莱菔子等药物组成的培元丹进行治疗，该药有补脾益肾的功效，在服用后有助于患者益肾滋阴增液，从而取得活血润燥，滑肠通便的效果，在配合甘草益气补中帮助患者补足气液充，增加传导，改善大便秘结坚涩。
4、中西医结合治疗措施
因此在对出口梗阻型便秘患者进行治疗时，需要首先以西医的方式检查肛门直肠测压、排粪造影和胃肠通过时间测定，在明确患者的便秘症型的病因以及分型，在确定后给予相应的手术措施进行处理，而根据症型的不同，以及患者自身的病症情况，为患者采用适当的中医汤方进行辅助治疗。中西医结合的目的在于用手术治疗能解决梗阻之急（标），中药益气升阳、升提固脱、润肠通便，可解决发病之源（本），以此来达成标本同治的目的，缩短患者的恢复时间，提升手术有效率，由于中西医诊治各有长短，通过结合两种的优势（西医手术、中医整体疗效），弥补两者劣势（西医术后不良反应，并发症较多，中医治疗时间较长），可有效的治疗和改善患者便秘情况，手术治疗以对松弛直肠黏膜柱状结扎为主，使直肠腔变大，保证了粪便下行通畅，进而有效治疗便秘，益气润肠，和胃健脾，消积导滞，从而尽快激发正常的肠蠕动功能，中西医结合方法治疗能有效改善直肠感觉功能，并提高肛管括约肌的反应性而达到治疗目的，并且中西医结合后，中药可有效改善患者肝肾肺等器官功能，促进体内的血运，提升患者的康复速度，并且中药还能调理患者身体，使肠道津液增加，避免了病症的反复，从而起到帮助患者缩短创口愈合时间，减低病症复发率的效果。需要注意的时，在患者的治疗期间，饮食作息改变也必不可少，患者需要增加饮水量，并食用易消化，增加肠胃蠕动的食物，同时禁止辛辣油腻过重的食物的食用，以及避免饮用酒精、咖啡、浓茶等同样具有强烈刺激性的饮品。