朱明杰
乐山市人民医院 胃肠外科 四川乐山 614000
【摘要】：目的：通过在腹腔镜技能培训中采用分层递进培养模式与传统集中式培训模式的随机对照研究，探究腹腔镜技能培训中更有效、更利于学员能力提升的培训模式。方法：纳入中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地乐山基地2016年7月-2020年1月的6期共84名学员腹腔镜培训数据。实验组42名学员，采取分层递进培养模式；对照组42名学员，将从学员报名库中随机招收的学员进行统一培训。考核采用Simbionix内置，考核系统自动打分，并在课程结束后对学员进行满意度调查。结果：实验组在学员满意度、培训后手眼协调考核成绩、培训后剪圆圈考核成绩、培训后缝合打结考核成绩均优于对照组（p<0.05），有统计学意义。结论：分层递进培养模式在腹腔镜技能培训中的应用较传统统一培训模式更有优势，具有更好的培训效率和培训质量，也获得了更好的学员满意度，具有可推广性。
【关键词】：分层递进，腹腔镜，技能培训
A randomized controlled trial study of hierarchical and progressive training mode for laparoscopic operation skills
Zhu Mingjie，Jing Yujia，Jiang Xianhong，Zheng Chengjun，Peng zhong
（The People’s Hospital of Leshan，Sichuan，Leshan，614000）
[Abstract]: Objective: To explore a more effective training mode in laparoscopic skills training, which is more conducive to the improvement of students' ability, through a randomized controlled study of hierarchical progressive training mode and traditional centralized training mode in laparoscopic skills training. Methods: the laparoscopic training data of 84 trainees in Leshan base of laparoscopic surgeons training base of Chinese Medical Association from July 2016 to January 2020 were included. The experimental group was the first, third and fifth training, with a total of 42 students; The control group is the second, fourth and sixth training, with a total of 42 students. The students randomly recruited from the student registration database will receive unified training. Simbionix is used in the assessment, and the assessment system will score automatically. At the end of the course, the satisfaction of the students will be investigated. Results: the experimental group was better than the control group in student satisfaction, hand eye coordination examination results after training, circle cutting examination results after training, suture knot examination results after training (P < 0.05). Conclusion: the application of hierarchical progressive training mode in laparoscopic skills training has more advantages than the traditional unified training mode, which has better training efficiency and quality, and also obtains better student satisfaction, which can be popularized.
[Key words]: hierarchical progression, laparoscopy, skill training
1.前言
随着腹腔镜硬件设备的发展和腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜手术已经在各专业逐步取代大多数传统开腹和开胸手术[1]。而腹腔镜技术需要使用相对复杂和昂贵的专业培训设备，培训理论和方法相对发展时间更晚，训练体系不完善[2-3]。
分层递进培训模式是住院医师规范化培训中常用的培训方式，即对不同年资、背景、能力的学员采取不同的培训方案，被大量教学研究证实了切实有效[4-6]。我们认为：腹腔镜培训也属于临床技能培训的一种，理论上符合分层递进模式使用范围；现实工作中，参与培训学员基本资料存在差异，具备分层递进模式的使用基础；培训过程上，腹腔镜技能学习曲线较长，分层递进模式在腹腔镜技能培训中具有应用价值。通过检索我们未发现分层递进模式在腹腔镜技能培训中的应用，故设计此随机对照试验。
2.对象和方法
研究对象纳入中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地乐山基地2016年7月-2020年1月的6期腹腔镜培训数据，实验组为第1、3、5期培训，总共42名学员；对照组为第2、4、6期培训，总共42名学员，将从学员报名库中随机招收的学员进行统一培训。
实验组分别于2016年7月、2017年12月、2019年3月举办培训，分8次进行，共40学时。培训时间和课程安排由秘书组设置，学员无法得知分组情况及师资安排，根据课程表定期参加培训，培训授课时间全长10学时，练习时间全长30学时。师资提前知晓授课内容，对学员信息、学员分组均不知情。统一授课内容为：基础理论知识、腹腔镜电外科设备使用介绍、腹腔镜模拟箱上进行的夹豆子、剪圆圈、缝合打结练习和Simbionix3D腹腔镜模拟器上的手眼协调、剪圆圈、缝合打结、LA模块。分层递进模式为：由3名具有腹腔镜四级手术经验5年以上普外专业高级职称医师组成的专家组，统计学员基础信息将学员划分为A、B、C三组。A组学习内容减少腹腔镜模拟箱上夹豆子、剪圆圈和Simbionix3D腹腔镜模拟器上的手眼协调、剪圆圈学习时间，增加腹腔镜模拟箱下剪五角星、高级缝合模块、腹腔镜下胆囊切除术模块的学习；B组学习内容为平均设置各课程和模块练习时间，无新增课程；C组学习内容上增加腹腔镜发展史、腹腔镜器械入门介绍、腹腔镜设备使用介绍、扶镜技巧，模块练习增加夹豆子、剪圆圈模块练习时间，减少缝合打结、LA模块练习时间，总时长不变。
对照组分别于2017年5月、2018年7月、2019年11月举办培训，分8次进行，共40学时。培训时间和课程安排由秘书组设置，采取平均分3组统一授课模式。
在学习结束后，统一使用Simbionix3D腹腔镜模拟器模块实施考核，由模拟器系统自带评分系统评分，包含手眼协调、剪圆圈、缝合打结等方面，均采取百分制。
3.统计学方法
使用IBM SPSS Statistics 23软件，对基线资料进行独立样本t检验，对模块考核成绩进行秩和检验统计。
4.结果
纳入统计的84名学员均按照研究流程（图1）完成了全程培训和考核，无资料缺失和退出研究。对实验组和对照组进行基线资料对比，数据均无统计学差异（表1）。
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5.讨论
5.1对结果的分析
结果中手眼协调、剪圆圈、缝合打结属于腹腔镜基本操作，对学员的医学背景、外科工作经验特殊要求较低，分层递进培训模式避免了高年资学员重复学习基础内容，学习效率下降，也避免了低年资学员学习进度过快，无法取得满意培训效果。
本实验结合了二维和三维腹腔镜模拟器的学习，有研究表明：三维模拟器有助于缩短腹腔镜初学者的复杂操作时间，提高操作精确性[7]，而二位模拟器有更准确的力反馈，且成本更低，更易形成培训规模，部分学者探究了虚拟现实模拟器和自制腹腔镜模拟器在技能培训中的作用价值，本试验结合了二者优点。
5.2对师资的关注
分层递进培训模式因为要求对不同层级学员采取不同的培训内容，可能增加师资的授课内容、增加师资的授课频率；本研究将对照组平分3组，将原本可以同时授课的学员分成了3批次培训，虽然增加了与实验组的可比性和便于盲法实施，但也增加了师资的授课频率。本研究未观察师资对于该模式的满意度调查，增加对授课师资的关注是本研究的后续研究方向之一。
5.3分层递进模式的可推广性
国内外在腹腔镜教学中有许多成熟经验，有比较成熟的培训模式，诸如FLS模式集合了基础理论、腹腔镜技能为一体，OASTS模式则涉及到动物实验和模拟器相结合进行培训评估，而近年来采用计算机辅助自动评分体系更加客观，有利于我们准确掌握学员培训水平，本研究采用Simbionix3D模拟器也体现了这个特点。分层递进培养模式给予不同层级学员更适合的学习曲线，在多个教学研究中均体现出比传统统一教学更有优势，在腹腔镜培训工作中具有可推广性。
[参考文献]
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