庞彩云 杨丽梅 赵丽君 苑丽辉 常小芳 赵爱军
乐亭县中医医院 河北 唐山 063600
【摘要】 病案资料是记录患者病情、检查、诊断、治疗及疾病最终演变转归的系统记录。该文分析了在县级医院病案管理中病案管理的现状及存在的问题，总结了信息化技术应用于病案管理的应对措施，最大可能的实现了无纸化电子病案管理，使医院病案管理工作质量显著提升。
【关键词】 县级医院 病案管理 信息化 技术 实践
各行各业随着信息化科学技术日新月异的改革发展，新技术、新方法的运用也越来越多。县级医院病案管理在信息化技术的推动下，病案管理模式亦随之改变，病案管理的手段发展、创新更加先进，体系建设更加完善，水平提升更加显著。现分析如下：
１ 病案管理现况与存在的问题
县级医院纸质病案在传统模式下，管理基础仍停留在手工或半手工阶段。 因工作强度大，效率低，大量人力、物力和时间投入到收集整理编目、归档存储借阅病案中。病案人员容易出错，使患者不便，导致纠纷及投诉时常发生。存在问题主要包括以下几个方面：
1.1 回收交接病案时手动填写登记：到医院相关科室回收病案时，病案室管理员对每份病案基本项目均需逐项手动填写，因费时费力常书写潦草，常混淆病案号数字，勾错回收登记表。
1.2 手动书写病案袋上的信息：病案袋上手动书写如下信息：患者姓名、患者ID号或住院号、入院时间、所患疾病名称或编码、出院时间、出院科室等数字易混淆。若病案号书写错误，入库上架时会造成位置错误，会导致病案失踪甚至查找无法，费时费力，对以后的使用造成影响，导致纠纷及投诉发生。
1.３ 采用纸质病案存储与流通：纸质病案的借阅量因患者要求到上级医院外出看病，申报慢病、鉴定伤残、报销医疗保险、理赔商业保险、法律诉讼等需求医院复印病案明显增大。病案查询采用手动模式，工作效率极慢。借阅病案时因字迹潦草、登记项目出错、归还记录不全或已经借出，病案在何处很难找到，对医院的声誉影响严重。
1.4 复印病案时，患者从预约到缴费再到取复印件，因为地点不同需要重复排队等候，耗时数小时不一定办完，若病案没有归档还不能复印，对患者很不方便。
1.5 病案库房管理，缺有效监督：医院虽制定了病案库房管理制度，但在例行监督时，工作人员常被发现因纸质记录登记不及时或不巡检虚假记录，存在安全隐患。
1.6 未实现无纸化电子病案：虽然电子病案随着医院信息化技术的推进， 在医院逐渐得到了应用，但因信息化技术部分内容在病案中的无法数字化，好多问题如计算机病毒；处理医患纠纷时未完成的电子病案封存问题；局域网安全问题；硬件故障问题，病案室与医院相关科室间信息相互联通问题，导致住院无纸化病案进展受阻。
２ 县级医院病案管理应用信息化科学技术取得的效果
2.1 病案全流程管理中应用条形码技术：用于表示一定的信息的条形码是由条空和对应数字组成的一组规则的符号。通过利用光电扫描设备识读这些条形码数字，条形码技术能实现机器的自动识别，准确快速地把数据录入计算机，进行数据处理并自动管理。条形码技术的研究对象主要包括标准符号技术、自动识别技术、编码规则、印刷技术和应用系统设计5个部分[1]。县级医院病案管理的科学化、规范化、高质量发展离不开条形码技术。病案管理工作因为条形码百万分之一的误码率，输入速度快，是键盘输入的 5 倍，应用广泛。病案管理人员使用条形码技术，操作方便，工作时间明显缩短；压力明显减少；强度明显降低；效率显著提升。
2.2 病案复印的申请、交费和快递投送应用微信、支付宝加物流快递技术：随着微信、支付宝等手机应用软件应用的越来越普及，病案复印的工作亦随之变化。患者出院后，患者或家属通过微信关注或扫描医院公众号，按要求逐项填写复印病案申请单，上传出院结算单及患者及代办人员身份证正反面照片相关资料，联系病案复印客服并添加好友，病案管理人员审核资料批准后，通过微信或支付宝按复印病案份数交纳复印钱款和（或）快递费用，以照片形式病案复印客服将收款记录、快递单号发给患者。审核资料未批准的，病案复印客服详细回复拒绝原因及具体解决流程。患者到医院病案室窗口复印的，支付相关费用可使用微信、支付宝扫码。作为医院服务窗口的病案室，医院的形象与服务质量的好坏息息相关，与医院满意度调查评价影响甚大。病案室管理人员应用微信、支付宝加物流快递信息化技术，为患者提供更便捷、更优质的服务，使患者对医院的好评佳，满意度提升显著。
2.3 应用电子病历技术，让病案无纸化办公成为现实可能：电子病历是应用电子设备对采集的病例信息进行保存，分析管理，传导输出，患者病情再现的数字化的医疗记录。纸张病历医学信息均囊括在内。在医疗活动过程中，是医务人员使用信息系统生成的数字化信息包括文字符号、图表图形、数字影像等，用以取代手写纸张病历的一种记录门（急）诊病历和住院病历的方式。医疗服务如医院医共体联动和定向、双向转诊的过程中，通过电子计算机实现了病案无纸化，使电子病例档案信息共享，让患者更省时、省力的看病，通过医疗机构医疗资源共享，使人民群众就医感受显著改善。
3 讨 论
当前，在现代化新信息大爆发的形势下，县级医院病历资料归档管理网络信息已共享，面对医学科学发展和医疗信息化发展，纸质病案管理方式已不能与之相匹配。电子智能化、知识化的电子病案信息管理系统的开发和应用势在必行。面向医院用户进行的信息化技术使得临床无纸化在县级医院得以实现。临床病历通过信息化技术自动采集数据，电子签名可靠，电子病案管理流程通过电子病历可执行医嘱医护审签核对、组套打印、病历书写时效提交、医院病历质控、自动分类等，替代或简化了纸质病案的整理收回、借阅装订、复印等环节的流程，使纸质病案储放空间紧张问题得以解决，纸张和相关耗材明显减少，医院运营成本显著降低，医生查阅病案相关信息可利用局域网络直接查询。县级医院病案管理在信息化技术的推动下，实现了无纸化电子病案管理，效率高，人力、物力和时间损耗少，无纸化电子病案管理是县级医院病案管理发展的必然趋势，值得推广。
参 考 文 献
［1］ 哈乐群.物联网环境下农产品供应链的管理与优化［M］.长春：吉林大学出版社，2016：14.