李倩 王丽 罗丽 常小芳 杨丽梅 苑丽辉
乐亭县中医医院 河北 唐山 063600
【摘要】：剖宫产手术是解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿生命的有效手段。剖宫产术后疼痛可达中度至重度,术后镇痛不足严重影响产妇恢复和母乳喂养,甚至增加产后抑郁的发生风险。目前剖宫产术后的镇痛方式主要包括椎管内镇痛和静脉镇痛两种。 应用多模式镇痛,发挥不同镇痛方式的优点,减少各类药物的不良反应,是剖宫产术后镇痛的发展趋势。
【关键词】：剖宫产；术后镇痛；镇痛方式
随着“二胎”政策的开放,剖宫产数量增加,产后镇痛成为人们普遍关注的问题[1] 。剖宫产术后疼痛包括腹壁切口产生的切口痛和子宫阵发性收缩产生的宫缩痛以及炎症反应导致的炎性痛。术后急性疼痛控制不佳,有害信号的持续传入导致痛觉敏化,使术后急性疼痛发展为慢性疼痛。持续疼痛会使产妇的交感神经系统兴奋,出现高血压、心率增快、精神紧张等一系列生理变化,还会出现焦虑和抑郁等一系列心理变化,导致睡眠障碍, 影响产妇快速恢复和母乳喂养。阿片类药物是目前最常用的镇痛药物,但会出现瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制等不良反应,产妇满意度差。因此,减少阿片类药物的消耗和不良反应的发生是必要的。而腰麻注射低浓度局部麻醉药联合静脉输注非甾体抗炎药（NSAIDs）可以减少或取代阿片类药物的应用。在剖宫产术后镇痛前,应全面了解术后疼痛的发生机制,联合多种镇痛方法制订剖宫产术后疼痛管理的最佳方案。现就剖宫产术后镇痛方式的研究综述如下。
1 剖宫产术后疼痛
当外周组织或细胞受到损伤时,高阈值痛觉感受器被激活,将刺激转化为电信号而产生疼痛,剖宫产术后疼痛由多种因素导致,包括机械损伤、炎症、缺血或其他刺激等。
1.1 切口痛 剖宫产手术切口位于下腹部,横切口为主,少部分为纵切口。 横切口张力小,符合皮肤纹理且易愈合,术后疼痛感较轻;竖切口张力大,影响愈合,术后疼痛感明显。切口痛属于躯体痛。下腹部主要由 T10 -L1 神经支配。腹壁切口所致神经损伤是导致腹部手术术后持续性疼痛的主要因素。在切口愈合期,切口周围大量炎症因子聚集,持续刺激C纤维产生慢性疼痛。剖宫产术后,随着麻醉平面逐渐消退,产妇感受到手术切口导致的急性疼痛。腹部切口痛控制不佳,可导致患者活动受限,增加下肢静脉血栓栓塞症的发生风险。
1.２ 炎性痛 炎症反应导致的局部疼痛与多种因素相关,尤其是前列腺素、缓激肽、P物质等致痛物质,前列腺素是子宫活动的重要介质。为了减少产后出血而使用缩宫素也会造成体内前列腺素大量堆积。此外,剖宫产手术中对子宫内膜、肌层的损伤,致使大量的炎症介质聚集,造成组织肿胀,压迫神经末梢引起疼痛。炎症反应还可以形成慢性疼痛。剖宫产术后炎性痛控制不佳,可导致外周敏化和中枢敏化, 延长疼痛时间。 因此,控制术后的炎症反应,可以显著提高疼痛阈值。
1.3 宫缩痛 宫缩痛是指子宫肌层强烈性收缩导致的阵发性疼痛。子宫强烈性收缩是产后正常的生理现象,目的是减少产后出血,使子宫在2周时间内恢复至孕前大小。在胎儿娩出后2ｈ,子宫的收缩频率和收缩强度均平稳降低,直至产后20 ｈ趋于稳定。剖宫产术后宫缩痛属于内脏痛,与扩张、牵拉、缺血和炎症介质的释放有关。另外,产后哺乳可导致内源性催产素反射性增加,也可使子宫收缩增强。因此,剖宫产术后宫缩痛控制不佳,可导致产妇拒绝哺乳,还可增加产后抑郁的风险。
２ 剖宫产术后镇痛方式
2.1椎管内镇痛 椎管内镇痛主要包括蛛网膜下腔镇痛和硬膜外镇痛。 蛛网膜下腔注射局部麻醉药联合阿片类药物的镇痛效果良好,但会产生皮肤瘙痒、恶心呕吐以及呼吸抑制等不良反应，患者满意度差。由于剖宫产术后产妇需要尽早下床活动,选用硬膜外注射1.5mg 吗啡联合0.2%罗哌卡因,可以预防中枢敏化,减轻剖宫产术后的切口痛和宫缩痛。
2.2 静脉镇痛 目前,NSAIDs和右美托咪定可用于静脉镇痛,且不良反应少,两者联合用于剖宫产术后镇痛可以降低术后疼痛评分,提高产妇满意度。NSAIDs 可产生中等程度的镇痛效果,能够减少阿片类药物的用量、抑制炎症反应。研究表明,将NSAIDs 纳入剖宫产术后镇痛的多模式镇痛方法是非常成功的。此外,新生儿娩出后静脉给予右美托咪定1μg／kg,以0.5μg／（kg·ｈ）的速度输注,术后至少48ｈ内可以提供良好的镇痛效果,并且可以显著降低产后抑郁和产后自残的发生率, 还可改善产妇产后睡眠质量。
2.3 多模式镇痛 多模式镇痛的基本原理是联合使用不同的药物和镇痛技术,目的是减轻患者术后疼痛,减少阿片类药物的使用量,降低不良反应的发生率 。剖宫产术后疼痛机制比较复杂,为了做好剖宫产术后疼痛的管理工作,需要行多模式镇痛。首先,剖宫产术后腹壁切口位于下腹部,受 T10-12神经支配。另外,愈合期炎症介质的大量聚集也会加重切口痛。而联合静脉输注 NSAIDs还可以减轻腹壁切口愈合的疼痛。其次,剖宫产术后的炎性痛主要与前列腺素有关,前列腺素可增强催产素的收缩作用 ,而炎症反应可导致疼痛敏化。静脉输注NSAIDs 可以减少前列腺素的产生,缓解炎性痛和宫缩痛,而硬膜外镇痛可以预防外周敏化和中枢敏化的发生。第三,宫缩痛主要受脊髓背角支配，静脉输注右美托咪定也可以缓解内脏痛。所以,选择硬膜外镇痛、静脉输注NSAIDs和右美托咪定联合腹横平面阻滞作为剖宫产术后多模式镇痛方案,可以充分发挥各镇痛方式的优点,不良反应小且镇痛效果良好。
3 小 结
将硬膜外镇痛、静脉输注镇痛分别用于剖宫产术后镇痛,并不能完全缓解剖宫产术后疼痛,也不能够体现各镇痛方式的优点。 将二者联合应用于剖宫产术后镇痛,能够减少阿片类药物的用量和不良反应的发生,提高产妇满意度。因此,可将多模式镇痛的方法应用于剖宫产术后镇痛,做好产妇术后疼痛的管理,帮助产妇在生理上和心理上快速恢复,尽早地实现母乳喂养, 让产妇有能力和精力去照顾新生儿。
参考文献
[1] Gao Y,Guo M,DuC,etal. CLiNical study of ulrsoudguided sversus ａbdomiisp lock for analgesiａafter cesarean section[J]. Medicine （Balimore）,2019,98（41）：e17542.