邝燕 通讯作者：原晓风 张慧
1、长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130000
2、长春中医药大学附属医院儿科，吉林 长春 130021
摘要：临床众多脾虚肝旺反复呼吸道感染患儿，常见多发、反复难愈是小儿反复呼吸道感染的特点。笔者从小儿肝脾的生理病理特点及相互联系出发，认为脾虚肝旺为小儿反复呼吸道感染的重要病机之一，通过分析脾与肝的作用机理，表明运用疏肝健脾、调理气机的治疗原则和方药对于治疗儿童反复呼吸道感染颇有成效。
关键词：小儿反复呼吸道感染；肝脾论治；疏肝健脾
在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作，超过规定次数的临床综合征称为小儿反复呼吸道感染。“体虚感冒”、“复感儿”、久咳”、“虚症”均与小儿反复呼吸道感染属于同一范畴的疾病。RRTI于儿童时期的易犯常发，每次发作表现的症状较重、容易复感，形成缠绵复杂的病势，也会形成多种令人堪忧的后果:比如小儿发育迟缓、营养不良、消瘦易怒等，另一方面也易给家庭造成经济负担，影响家庭和睦。笔者通过跟诊导师学习总结及临床观察，通过论述脾虚肝旺的理论来源，初探基于“健脾疏肝”法治疗小儿反复呼吸道感染的有效方法。
1．脾虚肝旺作为RRTI病机的理论基础
1.1肝与脾相克关系：土虚木乘
生克乘侮贯穿于五行之中，五行与五脏与之相互对应,其中肝属木,脾属土。就脾木与肝土而言，若脾土过虚,虽肝木处于正常水平的克制,土气难以承受,仍会形成 “土虚木乘”；反之，若脾土过盛或肝木相对过于虚弱,肝木反而受脾土之反克 ,此为土侮木[1]。从临床病症而言，一方面由于小儿脾胃虚弱，脾胃运化功能较弱，此时为脾土虚，极易产生，积滞乳食，消化不良，水湿凝聚，化生痰浊，有形之邪因而积滞，阻滞气机，因而肝主疏泄、调畅气机功能失调，患儿主要症状表现为情绪变化无常，急躁易怒，注意力不集中，大便燥结难下，夜寐不安，舌质红苔黄腻；另一方面小儿肝常有余，反复呼吸道感染患儿由于长期就诊服用药物，患儿情绪波动较大，易产生抵触心理，肝火内生，此时为肝火亢盛，也会影响脾胃运化功能，此时，食积、腹胀、纳呆、大便溏结均为脾胃运化不佳的表现。
1.2肝与脾对血液的调控：脾主生血，肝主藏血
气血生化均为脾胃之功，脾胃将将体外摄入的水谷精微物质化气生血，于五脏六腑流注、运行。脾胃功能未受到损害，则生血充足，肝脏因此也能接收并储藏足够的血量，肝血、肝阴充足，使得肝阴能够平抑肝阳，达到肝阴肝阳平衡状态[2]。RRTI患儿普遍年龄为学龄前期儿童，该时期患儿对各种食物的摄取种类较多，病程漫长，脾胃对营养物质的消化及吸收受到影响，此时脾胃化生气血受到阻碍，则肝藏血不足，肝阴相对不足，则引起肝阳相对过亢。反之，肝血得以藏，脾脏血液滋养充分，有助于脾胃的运化功能,使其调和冲达，肝阳的升腾得以压制，肝脏的疏泄功能得以发挥。
1.3肝与脾对气机的调畅：共主气机升降
肝脏位于下焦,肝气能够升发阳气，总体疏泄调畅气机，脾胃为气机升降之枢，位于中焦,升清而降浊,人体一身之气的运行和输布离不开肝与脾的相互配合。[3]肝脾两脏相互为用，肝脏的疏泄调节作用,使得诸脏之气通达于内外，而不郁不结；脾胃的升清降浊作用,保证了脏腑之气上下转输通利，而不停不滞。二者相辅相成，共同完成气机的通畅。
2.脾虚肝旺与RRTI
2.1病因病机
中医学认为，反复呼吸道感染多种因素有关：一为禀赋不足、体质柔弱，二喂养不当、体质受损，三为顾护失宜、不耐寒热。李宜瑞等认为RRTI的存在着肺、脾、肾三脏虚弱的基础，在此基础上，极易夹滞、夹湿、夹痰、夹热，病位上由脾及肝，形成病机错杂之势。[4] 加之脾与肝之间的生理基础相联系，由此形成脾虚肝旺之证。
由于RRTI患儿年龄普通偏低，半岁到1岁半发生率最高，随着年龄的增长，发生率逐年降低。“不足者，乃谷气自然不足也”，小儿脾常不足，脾胃功能尚未健旺，而因生长发育迅速，对精血津液等营养物质的需求比成人多，因此脾胃虚弱，母病及子，易遭受外邪的侵扰；另外，小儿饮食不洁，难以管制，喜好生冷寒冷肥甘厚腻之品，又反之损伤脾胃，如此循环。
[5]这也是RRTI患儿病程长，难以治愈的原因。
另一方面，小儿肝常有余，“此有余为生长之气自然之有余”，肝气有余为小儿生机旺盛的动力。当代大环境下，婴幼儿教育越来越完善、种类越来越多，日托管理过早，家长对孩子的期待越来越大，家长之间难以避免的攀比心理，且RRTI患儿需要间断就诊，耽误课程时间，使得RRTI患儿压力大；[6]另外，近两年来，新冠疫情的影响下，各行各业的萧条，给各个家庭带来了不小的变动，家长自身的情绪波动也会影响孩子；再者，很多家庭父母工作繁忙，孩子年幼时均由祖父母看管，老人对孩子的溺爱，容易使孩子的情绪管理更加困难，很多孩子脾气暴躁，固执任性，这样的消极情绪长期积累，使得肝郁气滞。综上所述，在RRTI临床治疗中，不可不重视从肝脾论治。
2.2临床表现
临床RRTI患儿多见食纳多却形体消瘦，面色萎黄，鼻根眼底青筋，纳呆，腹胀肿大，夜寐不宁，烦躁易怒，大便干燥或先干后溏，舌质红苔黄腻。
脾为“后天之本，气血生化”，脾属土，脾胃虚弱，患儿乳食摄入损伤脾胃，脾胃运化吸收能力受损，患儿形体消瘦纳呆；脾在体主肉，患儿面色萎黄；乳食积滞，胃火炙盛，患儿食纳多；脾喜燥恶湿，水运不布，湿气内阻，上泛于舌，则患儿舌苔厚腻，食而无味；脾胃之火上沿，则咽红咽痛。
小儿肝常有余，若情志失调，气机不畅，郁久化火，引动肝风，患儿夜寐不宁，烦躁易怒；上扰清窍，则见头晕眼花。肝血不足，筋脉失养，虚风内动，则见患儿多动，坐卧不宁。
2.3治疗
根据中医学理论和跟诊导师宝贵的临床经验,认为本病虽然以虚为本,但却极易形成夹杂肝郁的病症,形成脾虚肝旺之象。脾气虚弱，失于运化，一则土虚木乘，脾土益虚，肝木益亢，肝主疏泄功能失调；二则脾化气生血，运于肝脏，脾失于运化，则肝血肝阴失于充养。另一方面，小儿肝常有余，情志上的改变极易使得生理上的“有余”变成病理上的“有余”。故主张治疗本病以疏肝健脾为基本治疗方法,辅以滋养肝阴、运脾化滞、消食化积之品,自拟健脾疏肝汤,并进行临床治疗验证。
健脾疏肝汤由柴胡、太子参、白芍、木瓜、苍术、白扁豆、神曲、山楂、甘草组成。本方的组方思路为：一则于脾土而言，补益为本，健运为辅。小儿脾胃娇嫩，滋补之物易使得气机阻滞，健脾与运脾同用，补中寓运，使得补脾而不留邪，气机调畅。二则疏肝、柔肝、滋养肝阴合用，重视疏通气机对于脾胃运化之用，也注重滋养肝阴肝血对于平抑肝阳的作用，从而调达肝气、气血冲和。三则精简用药，多用药性平和之物，避用寒热温凉之物，辛甘苦酸咸五味不过偏；四则结合患儿极易积食之特点，增添消食化积之品，补中寓消。方中柴胡疏肝解郁,太子参益气健脾,二味共为君药;白芍滋养肝阴,木瓜柔肝和胃；苍术、白扁豆增强运脾之功，中和药性，四味共为臣药;神曲、山楂健胃消食化积，共为佐药;甘草调和诸药,诸药配伍共同达到健脾运脾，柔肝疏肝，滋养肝阴，消食化积，调畅气机的作用[7]。
3.总结
历代医家多认为小儿反复呼吸道感染的病因病机多属因虚致实，虚实夹杂，虚主要体现在肺、脾、肾气虚，关键在脾气虚，脾气虚则运化无力而成积滞，形成脾虚夹郁的病理特点，而临床中却多见征象表现为脾虚肝旺的反复呼吸道感染患儿。因此，从肝脾论治反复呼吸道感染具有实际意义，且符合临床需求。运用自拟方健脾疏肝汤，采用补脾健脾，疏肝气养肝血从而达到促使脾胃健运，肝气条达不亢的目的。中医基础理论结合临床实况，能为小儿反复呼吸道感染的中医辨证论治提供新的思路，也促使我们为治疗该类患儿取得新的进步。
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[2]王雯雯,陈捷.小儿脾虚肝旺方证浅析[J].浙江中医杂志,2012,47(09):675.
[3]廖若莎,李宜瑞.从肝脾论治儿童反复呼吸道感染[J].广州中医药大学学报,2009,26(03):303-304.
[4]廖若莎,李宜瑞.从肝脾论治儿童反复呼吸道感染[J].广州中医药大学学报,2009,26(03):303-304.
[5]任昕昕,王俊宏,冯锴,于庆洋,邓家琳,黄梦婷.“肝脾同治”理论治疗儿科疾病探析[J].环球中医药,2020,13(04):672-674
[6]张声生,陶琳.肝脾不调证中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医志,2017,58(16):1436-1440.
[7]黄凤玉,刘依林,郭超.中药治疗小儿呼吸道感染的研究进展[J].中外医学研究,2018,16(26):184-188.