王翠娟 王小勇 李倩 齐双伟 罗丽 王丽
乐亭县中医医院 河北 唐山 063600
1 生物物理评分
生物物理评分(biophysical profile，BPP)是一个无创，易掌握、实施的产前胎儿监护手段。BBP已广泛应用于产科临床实践。构成BPP的五个生物物理指标分别为：胎儿电子监护无应激试验(NST)和超声监护下的胎儿呼吸样运动(FBM)、胎动(FM)、胎儿肌张力(FT)及羊水量(AFV)；每个指标依据表I的标准给予2分或0分。
.jpg)
胎儿的各种生物物理活动分别由大脑中不同中心调控，缺氧、缺血、酸中毒等病理因素的神经抑制作用会导致这些指标异常。轻度缺氧可抑制胎儿呼吸运动和胎心加速，缺氧对胎动的影响有相对较高的阈值，而对肌张力影响的阈值最高。以上四个指标为急性缺氧指标，且对缺氧反应的依次顺序为：胎儿呼吸运动和胎心加速的消失，随后胎动减少，最后肌张力消失。妊娠16周后胎儿尿液是羊水的主要来源，排除胎膜早破的情况下，羊水量的减少往往是逐渐发生的，是子宫胎盘循环功能不足导致胎儿体内血流重新分布肾脏血供减少的结果，因此，羊水量减少是一个慢性缺氧指标。据统计，从羊水量正常过渡到羊水过少的平均时间为15天，但临床上也有羊水量急剧减少的情况。急性指标的异常也不都是胎儿缺氧的结果，胎儿静止睡眠状态或一些药物(麻醉剂、镇静剂等)的使用也可导致急性指标的异常，但往往是单一指标的异常。异常的急性指标越多，或持续时间越久往往提示为病理因素所致。多数情况下，正常的BPP监护结果高度可信，假阴性率低。产前胎儿监护手段包括BPP监测不能预测母胎状况急剧变化所致的死产，如胎母输血、脐带意外及胎盘早剥。此外，正常的产前监护结果不能代替产时胎儿监护。
2改良生物物理评分
为简化BPP的步骤及节省操作时间，1989年Clark等提出使用改良BPP，即NST(短期胎儿酸碱状态指标)结合羊水量监测(长期胎盘功能指标)作为一线筛查试验。改良BPP结果的判断：NST有反应性及羊水最大深度>2cm为正常；而NST无反应性或羊水过少为异常，需要进一步的传统BPP、缩宫素激惹试验(OCT)监测或结合孕周考虑终止妊娠。我国孕前和孕期保健指南也建议妊娠32～34周后开始NST检查，37周后每周1次NST检查及至少1次超声检查监测胎儿生长发育和羊水量。我们建议对高危妊娠应该增加超声监测羊水的频度，结合NST结果加强产前胎儿监护。
3 BPP的临床应用及意义
3.1 BPP结果的解读及临床处理建议BPP通常不是首选的产前胎儿监护手段，往往是在胎动减少、NST无反应的前提下进一步的监测方法。一些因素会影响BPP的结果造成假阳性，如母体的急性状况(如糖尿病酮症酸中毒或肺炎导致的低氧血症等)可导致胎儿监护结果异常，随着母体病情的好转，监护结果会正常；这种情况下纠正母体状况，重新监护胎儿状况是最佳处理方式。
3.1.1 BPP 10分或8分(不伴羊水过少)BPP 8分，只要扣分项非羊水量，视为BPP结果正常。如果超声筛查的四项指标(胎动、肌张力、呼吸运动、羊水量)均为2分，其阴性预测价值与BPP 10分相同，BPP结果正常一周内胎儿死亡的风险较低(0.4％～0.6％)。然而，母胎情况的变化也是临床处置的重要参考因素。如子痫前期病情恶化，即使BPP正常也需终止妊娠。
3.1.2 BPP 6分(不伴羊水过少)可疑阳性。不能排除胎儿发生缺氧的可能性，需24小时内复查BPP以观察异常的急性指标是否恢复正常，若孕周已接近足月，可考虑终止妊娠。
3.1.3 BPP 6～8分(伴有羊水过少)结果异常。临床处置需结合孕周和母胎高危因素。孕周≥36～37周可考虑终止妊娠。有母儿高危因素，孕周≥32～34周者，促胎肺成熟后可积极终止妊娠。
3.1.4 BPP 0～4分结果异常。通常是终止妊娠的指征，特别是0～2分者。妊娠32周前影响BPP结果的因素较多，对阳性结果的解释需慎重，需充分医患沟通及结合医疗机构的新生儿救治条件做出决策。
3.2 临床应用BBP的注意事项
3.2.1 BPP结果的影响因素如前所述，生物物理指标的异常并不都是胎儿病理因素所致。例如，急性指标(胎动、肌张力、呼吸运动)易受胎儿醒睡周期(20～40分钟)的影响，因此，在评出上述指标0分前至少需持续超声观察30分钟。胎儿未成熟者易发生胎儿呼吸运动的消失，因此，胎儿呼吸运动的消失不应作为早产儿预后的指标。
3.2.2 BPP监测起始孕周及频率 妊娠过程中何时开始产前胎儿监护取决于多种因素，包括新生儿出生后的预后、胎死宫内的风险、母亲疾病的严重性以及因监护假阳性结果行医源性终止妊娠后早产儿潜在并发症的风险。建议高危妊娠孕32周后开始行产前胎儿监护。对于一些极高危或多个高危因素的孕妇，慢性高血压合并胎儿生长受限，产前监护可开始于终止妊娠后胎儿可较好存活的孕周。对于多数高危妊娠，32～34孕周开始产前胎儿监护，对于合并严重并发症的妊娠，可以尽早于26～28孕周开始产前胎儿监护。当母亲情况稳定者，BPP、改良BPP的间隔频率建议为每周1次。
总之，目前尚无来自RCT的高质量证据证明产前胎儿监护手段(包括BPP)能有效降低胎儿死亡风险，尽管如此，产前胎儿监护仍广泛应用于临床中。胎儿生物物理评分是一个无创、无特殊设备要求的产前胎儿监护手段。改良BPP的临床适用性更强。低BPP评分的解读需在排除其他影响因素的前提下进行；对无胎儿高危因素或母亲病情稳定者，在做出终止妊娠决定前需进一步复查BPP或NST／OCT，特别是孕周较小者，以避免不必要的医源性早产对新生儿的危害。